局部解剖 作业及答案
第一章 头部和颈部
问答题
1.简述额顶枕区软组织的层次结构及其特点。
2.简述海绵窦的位置、内容及交通。
3.简述垂体的位置、毗邻结构及临床意义。
4.简述颅内、外静脉的交通途径。
5.简述腮腺的位置、毗邻及穿行结构。
6.简述面神经在颅外的行程、分支及分布。
7.简述颞区软组织的层次结构及临床意义。
参考答案
1.额顶枕区的软组织依次为皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌、帽状腱膜下间隙和颅骨外膜。①皮肤厚且致密，血管丰富，含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺。②浅筋膜由致密结缔组织和脂肪组织构成，含有丰富的神经、血管且有纤维隔存在。③帽状腱膜厚且致密，向前连于枕额肌的额腹，向后连于枕额肌的枕腹，两侧与颞浅筋膜相延续，其前后方向的纵向张力较大而横向张力较小。④帽状腱膜下间隙由疏松结缔组织构成，移动性较大，范围较广，易剥离，经导血管与颅腔内的硬脑膜窦相交通。⑤颅骨外膜较致密、坚韧，在骨缝处结合紧密，并与颅顶骨的内膜相延续。
2.海绵窦位于蝶鞍两侧，向前到达眶上裂内侧部，向后至颞骨岩部尖端。内侧壁是垂体窝及其内的垂体，内有颈内动脉和展神经通过。外侧壁上自上而下依次有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经穿行。两侧海绵窦借其前、后方的海绵间窦相连，向前借眼静脉与面静脉相交通，向下经卵圆孔周围的小静脉与翼静脉丛相交通，向后外经岩上窦和岩下窦连通横窦、乙状窦或颈内静脉。
3.垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗穿鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。垂体前方邻接鞍结节，前外侧有视神经管，后方是鞍背，两侧为海绵窦，顶被硬脑膜形成的鞍膈所覆盖，鞍膈前上方有视交叉和视神经，底隔薄骨板与蝶窦相邻。垂体前叶肿瘤可压迫视交叉出现视野缺损，向上突入第三脑室导致颅内压增高，向下侵犯蝶窦，向两侧压迫海绵窦引起淤血和脑神经损伤的症状。
4.颅内的静脉血主要通过硬脑膜窦回流，最后汇入颈内静脉。此外，颅内、外静脉尚有三条途径相交通。①通过面静脉与翼静脉丛的交通途径，面静脉经眼上静脉与颅内的海绵窦相交通；翼静脉丛向上经卵圆孔、破裂孔等处的静脉丛与颅内海绵窦相交通。②通过导静脉的交通途径，常见的导静脉有顶导静脉、乳突导静脉、髁导静脉和额导静脉，导静脉穿过颅骨上的小孔，将颅内的硬脑膜窦与颅外的小静脉相交通。③通过板障静脉的交通途径，常见的板障静脉有额板障静脉、颞前板障静脉、颞后板障静脉和枕板障静脉，板障静脉之间有广泛吻合，并将颅内的硬脑膜窦与颅外静脉相交通。
5.腮腺位于外耳门的前下方，上缘邻接颧弓、外耳门和颞下颌关节，下缘平对下颌角，前方邻接咬肌、下颌支和翼内肌后缘，后方邻接乳突和胸锁乳突肌，深面与茎突及茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉、舌下神经、副神经、迷走神经和舌咽神经相邻。腮腺上缘有耳颞神经、颞浅静脉、颞浅动脉和面神经颞支穿出，前缘自上而下有面神经颧支、面横动脉、面横静脉、面神经上颊支、腮腺管和面神经下颊支穿出，下端有面神经下颌缘支、颈支和下颌后静脉穿出。腮腺内的横行结构有面神经及其分支、面横动脉、面横静脉和上颌动、静脉，纵行结构有颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉和耳颞神经，由浅入深分别为面神经及其分支、下颌后静脉和颈外动脉。
6.面神经在颅外以腮腺为界分为三段。①腮腺前段，自茎乳孔穿出行向前，是面神经的主干，长约1 cm。②腮腺内段，行于腮腺组织内，分为上、下干，上干较粗，行向前上；下干较细，沿下颌支后缘行向下，发出9～12条分支。③腮腺后段，形成五组分支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，以扇形网状形式分布于各相应区域的面肌。
7.颞区软组织由浅入深为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。因颞肌和颞筋膜较坚韧，此处常作为颅腔手术的切口部位。
第二章 颈部
问答题
1.简述颈动脉三角的围成及内容。
2.简述肌三角的层次结构及内容。
3.简述甲状腺的形态、毗邻结构、血管及手术结扎血管时应注意避免损伤的神经。
4.简述气管颈段的位置、毗邻结构和气管切开术时的层次及注意事项。
5.简述椎动脉三角的围成及内容。
参考答案
1.颈动脉三角由胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成，浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层，深面是椎前筋膜，内侧是咽侧壁及其筋膜。内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经、副神经、舌下神经及其降支和颈外侧深淋巴结等。
2.肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌上腹围成，浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜及颈阔肌、颈前静脉、皮神经和颈深筋膜浅层，深面是椎前筋膜，内有舌骨下肌群及被气管前筋膜覆盖的气管、食管、甲状腺和甲状旁腺等。
3.甲状腺呈“H”形，分为左、右侧叶和峡部。侧叶位于喉和气管的前外侧，上极至甲状软骨中部，下极至第6气管软骨环。峡部位于第2～4气管软骨环的前方。甲状腺前方由浅入深为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜形成的甲状腺假被膜，后内侧邻接喉与气管、咽与食管、喉返神经，后外侧邻接颈动脉鞘及其内的结构（颈总动脉、颈内静脉和迷走神经）和颈交感干等。
甲状腺上动脉起自颈外动脉，伴喉上神经喉外支行向前下，至甲状腺侧叶上极附近分为前、后支进入甲状腺。甲状腺下动脉为甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上行，靠近甲状腺侧叶下极也分为上、下支。甲状腺最下动脉较小，出现率约10％。甲状腺上静脉与同名动脉相伴行，汇入颈内静脉。甲状腺中静脉自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横越颈总动脉前方汇入颈内静脉。甲状腺下静脉自甲状腺侧叶下缘穿出，经气管前方下行，汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前方与甲状腺峡部的属支常吻合成甲状腺奇静脉丛。
手术结扎血管时应注意避免损伤喉上神经和喉返神经。喉上神经喉外支与甲状腺上动脉在靠近甲状腺上极处分开，因此结扎血管时应靠近甲状腺上极。喉返神经与甲状腺下动脉在靠近甲状腺下极处相交叉，因此结扎血管时应远离甲状腺下极，紧靠颈动脉鞘进行结扎。
4.气管颈段位于食管的前方，向上连接环状软骨，向下移行为气管胸段。前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜。第2～4气管软骨环前方有甲状腺峡部，峡部的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。两侧有甲状腺侧叶，后方是食管，二者之间的气管食管沟内有喉返神经。后外侧有颈动脉鞘及其内的结构和颈交感干等。
气管切开术时由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜。气管切开术时应注意：①保持头部后仰正中位，防止气管左右移位。②10％的人可能存在甲状腺最下动脉。③幼儿胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可高出胸廓上口，因此幼儿施行气管切开术时，一般不应低于第5气管软骨环。
5.椎动脉三角由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉围成，尖为第6颈椎横突前结节，后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支和第l肋颈，前方有颈动脉鞘、膈神经、甲状腺下动脉和胸导管（左侧）等。内有椎动脉、椎静脉、甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。
第三章 胸部
问答题
1.简述女性乳房的形态结构及淋巴回流。
2.简述女性乳房后隙的位置及临床意义。
3.简述膈上的孔、裂及其内通过的结构。
4.简述纤维支气管镜自口腔到达左肺上叶的途径。
5.简述纵隔的位置、境界及分区。
6.简述心包的构成、毗邻及临床意义。
7.简述气管胸段的毗邻结构。
8.简述食管胸段的毗邻结构。
9.简述肋间隙内神经、血管的行程及排列关系。
10.简述胸膜腔穿刺的最适宜进针部位及其原因。
11.简述壁胸膜的分部及返折线的体表投影。
12.简述肋间神经前皮支在胸腹壁皮肤的分布特点。
[参考答案]
1.女性乳房的大小及形态变化较大，成年女性的乳房呈半球形，由皮肤、结缔组织、脂肪组织和乳腺构成。乳房表面的中央有乳头，乳头周围有乳晕；乳腺被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶，乳腺叶连于输乳管，输乳管以乳头为中心呈放射状排列；内有许多连于皮肤与胸肌筋膜的纤维束即乳房悬韧带。
乳房的淋巴主要回流至腋淋巴结，其回流方向为：①外侧部及中央部的淋巴管→胸肌淋巴结。②上部的淋巴管→尖淋巴结、锁骨上淋巴结。③内侧部的淋巴管→胸骨旁淋巴结。④深部的淋巴管→胸肌间淋巴结。⑤下部的淋巴管→与肝的淋巴相吻合。⑥双侧的浅淋巴管相吻合。
2.乳房后隙位于乳房的浅筋膜深层与胸肌筋膜之间，内含有疏松结缔组织、脂肪组织和淋巴管。此隙是乳腺癌患者深部肿瘤转移的重要途径，炎症时也较容易扩散至此处，此隙也是女性隆胸术时充填物的放置处。
3.膈上的孔、裂有：①腔静脉孔，平对第8胸椎，位于正中线右侧2～3 cm处，内有下腔静脉和右膈神经的分支通过。②食管裂孔，平对第10胸椎，位于正中线左侧2～3 cm处，内有食管、迷走神经前后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过。③主动脉裂孔，位于正中线稍偏左，左、右膈脚与脊柱之间，平对第12胸椎，内有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过。
4. 纤维支气管镜自口腔→咽峡→口咽→喉咽→喉口→喉前庭→前庭裂→喉中间腔→声门裂→声门下腔→气管→左主支气管→左肺上叶支气管→左肺上叶。
5.纵隔位于胸腔的正中稍偏左，前界是胸骨，后界是脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，上为胸廓上口，向下至膈。纵隔常用四分法，即以胸骨角和第4胸椎体下缘连线为界分为上、下纵隔，下纵隔又以心包前、后壁为界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。
6.心包由外层的纤维心包和内层的浆膜心包构成，浆膜心包又分为脏、壁层。心包前壁隔胸膜、肺与胸骨、第2～6肋软骨相邻，但在第4～6肋软骨高度因胸膜前界形成心包区，使心包直接与左侧第4～6肋软骨前部，第4、5肋间隙和胸骨下半部左侧相邻，故临床上常在心包区施行心包穿刺或心内注射，一般不会损伤胸膜和肺。
7.气管前方与胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心深丛相邻，后方有食管，左后方有左喉返神经，左侧有左迷走神经和锁骨下动脉，右侧有奇静脉弓和右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。
8.食管前方与气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、迷走神经食管前丛、心包、左心房和膈相邻，后方与迷走神经食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉相邻，左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉和胸导管上段，右侧有奇静脉弓和胸导管下段。
9.肋间神经、血管走行于肋间隙内，在肋角内侧无特定的排列顺序，在肋角附近第3～8肋间神经、血管均发出一较小的分支，沿下位肋骨的上缘行向前，本干循肋沟继续向前行，在肋沟处的排列顺序自上而下依次为肋间后静脉、肋间后动脉和肋间神经。
10.胸膜腔穿刺宜在肋角外侧的肩胛线或腋后线第8或第9肋间隙进针，稍靠但不宜紧靠肋骨上缘，以免损伤肋间神经、血管。因为此处的肋膈隐窝后部较深，易于抽取液体；此处无肺，不会损伤到肺组织；肋间神经、血管的主干行于肋沟内，不易损伤。
11.壁胸膜分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶四部分。体表投影为：①胸膜前界，自锁骨中、内1/3上方2～3 cm处向内下经胸锁关节后方，在第2胸肋关节高度相互靠拢，然后在正中线偏外侧垂直下行。左侧至第4胸肋关节高度斜向外下，沿胸骨外侧2.0～2.5 cm处下行，到达第6肋软骨中点处移行为下界。右侧至第6胸肋关节高度移行为下界。②胸膜下界，左侧起自第6肋软骨中点，右侧起自第6胸肋关节后方，斜向外下方，在锁骨中线、腋中线和肩胛线分别与第8、l0、11肋相交，在后正中线上平对第12胸椎棘突。
12.①呈节段性环形条带状分布，第2肋间神经前皮支分布于胸骨角平面，第4肋间神经前皮支分布于乳头平面，第6肋间神经前皮支分布于剑突平面，第8肋间神经前皮支分布于肋弓平面，第10肋间神经前皮支分布于脐平面，第12肋间神经前皮支分布于脐与耻骨联合上缘连线的中点平面。②各相邻皮神经的分布区域相重叠，阻滞或损伤某一肋间神经时，其分布区域的感觉减退，但并不完全消失；当相邻两个肋间神经受损伤时，可出现其管理区呈条带状的感觉消失。
第四章 腹部
问答题
1.简述腹股沟管的位置、构成、通过结构及临床意义。
2.简述腹前正中切口的层次结构及临床应用。
3.简述出入肝门的主要结构及其位置关系。
4.简述肝外胆道的组成和胆总管的分段、毗邻结构。
5.简述肝十二指肠韧带内的结构及其排列关系，手术中如何辨认胆总管。
6.分析化脓性阑尾炎引起肝脓肿的原因。
7.简述胃后壁穿孔后胃内容物的积聚部位及流动方向，可影响到哪些器官结构。
8.简述鉴别腹股沟斜疝与腹股沟直疝的解剖学依据。
9.简述分布于胃的动脉和胃的淋巴回流途径。
10.简述肾的毗邻关系和腹膜外手术入路应注意勿损伤的结构。
11.简述睾丸静脉的回流特点和左侧精索静脉曲张较右侧常见的原因。
12.简述在腹腔手术中如何区分大肠与小肠，如何区分空肠与回肠。
13.简述阑尾的位置、寻找方法及手术切开腹壁的层次结构。
14.简述胃后壁穿孔修补手术时，切开腹壁后可以经过哪些部位到达网膜囊内，应注意勿损伤哪些结构。
［参考答案］
1.腹股沟管位于腹前壁下部和腹股沟韧带内侧半的上方，自外上斜向内下，长4～5 cm的肌筋膜裂隙。腹股沟管由四壁、两口构成，内口称为腹股沟管深（腹）环，位于腹股沟韧带中点上方约1.5 cm处，为腹横筋膜向外的囊状突出；外口即腹股沟管浅（皮下）环，为腹外斜肌腱膜形成的三角形裂孔。前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌，后壁是腹横筋膜和腹股沟镰，上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。内有男性精索或女性子宫圆韧带通过。腹股沟管是腹前壁的相对薄弱区域，在慢性咳嗽等腹内压增高时，腹腔内容物易通过腹股沟管突出至会阴部，形成腹股沟斜疝。
2.腹前正中切口由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。此处的血管较少，手术时出血少，便于手术，但手术后愈合较慢，易形成切口疝。
3.出入肝门的主要结构有肝左、右管，肝门静脉左、右支，肝固有动脉左、右支和淋巴管、神经等，自前向后依次为肝管、肝固有动脉和肝门静脉。此外，肝左、右管的汇合点最高，靠近横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；肝固有动脉的分叉点最低，平对胆囊管与肝总管汇合处。
4.肝外胆道由胆囊、肝左管、肝右管、肝总管和胆总管组成。胆总管分为四段：①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带内，沿其右缘走行，自胆总管起始处至十二指肠上缘；②十二指肠后段，位于十二指肠上部的后方，向内下方行于下腔静脉的前方；③胰腺段，此段的上部多经过胰头后方，下部被薄层的胰组织所覆盖；④壁内段，斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合成膨大的肝胰壶腹，经十二指肠大乳头共同开口于十二指肠降部。
5.肝十二指肠韧带内的主要结构有胆总管、肝固有动脉和肝门静脉，其中胆总管位于右前方，肝固有动脉位于左前方，肝门静脉位于二者的后方。胆总管的十二指肠上段在肝十二指肠韧带右缘下行，胆总管探查术多在此处进行。
6.与阑尾静脉的血流方向有关。阑尾静脉经回结肠静脉→肠系膜上静脉→肝门静脉→肝，因此化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血进入肝而引起肝脓肿。
7.胃后壁穿孔后胃内容物常积聚于网膜囊，然后经网膜孔→肝肾隐窝→右结肠旁沟→右髂窝→盆腔→直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。胃后壁穿孔可能波及到与胃后壁相邻的胰、横结肠、左肾上腺和左肾等。
8.腹股沟斜疝是自腹壁下动脉外侧的腹股沟管腹（深）环突出，经腹股沟管，穿出腹股沟管皮下（浅）环进入阴囊，其外面包裹有精索的三层被膜，疝囊颈较明显。腹股沟直疝是自腹壁下动脉内侧和腹股沟管后壁突出，经腹股沟三角而未经腹股沟管腹（深）环，故疝囊位于精索被膜之外，无明显的疝囊颈。
9.胃的血液供应主要来自腹腔干，胃左动脉直接发自腹腔干，胃右动脉发自肝固有动脉，二者在小网膜的两层之间沿胃小弯走行并吻合成动脉弓，发出分支分布于胃小弯附近的胃壁。胃网膜左动脉发自脾动脉，胃网膜右动脉发自胃十二指肠动脉，二者在大网膜的两层之间沿胃大弯走行并吻合成动脉弓，发出分支分布于胃大弯附近的胃壁。胃短动脉分布于胃底，胃后动脉分布于胃后壁的上部，二者均发自脾动脉。
胃的淋巴回流有四个方向：①胃底右侧部、贲门部和胃体小弯侧的淋巴注入胃左淋巴结；②幽门部小弯侧的淋巴注入幽门上淋巴结；③胃体大弯侧的右侧部的淋巴注入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结；④胃底左侧部、胃体大弯侧的左侧部的淋巴注入胃网膜左淋巴结、胰淋巴结和脾淋巴结。最后全部汇入腹腔淋巴结。
10.肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻，内下方是肾盂和输尿管；左肾的内侧是腹主动脉，右肾的内侧是下腔静脉；肾的内后方分别是左、右腰交感干。左肾前方为胃后壁、胰、空肠和结肠左曲，右肾前方为肝右叶、结肠右曲和十二指肠降部。肾后方的第12肋以上与膈、肋膈隐窝相邻；第12肋以下除与肋下神经、血管相邻外，自内侧向外侧分别与腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等相邻。因此，腹膜外手术入路时，右肾应注意勿损伤下腔静脉、十二指肠降部等，左肾应注意勿损伤胰体、胰尾等。如需切除第12肋，应注意保护胸膜，以防止引起气胸。
11.睾丸静脉起自蔓状静脉丛，右侧斜行注入下腔静脉，左侧近似垂直上行汇入左肾静脉。左侧精索静脉曲张的常见原因：①左睾丸静脉经左肾静脉注入下腔静脉，流程较长；②左睾丸静脉垂直上行汇入左肾静脉，回流阻力较大；③左睾丸静脉上行过程中有乙状结肠跨越，易受其压迫；④左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉；⑤肾癌的癌栓经左肾静脉时，如阻塞左睾丸静脉的入口，亦可引起继发性精索静脉曲张。
12.在腹腔手术中：①依据大、小肠的形态特点来区分，大肠的盲肠和结肠具有结肠带、结肠袋和脂肪垂等典型特征。②空肠与回肠无明显界限，上2/5为空肠，位于左上腹，管腔较大，管壁较厚，血运丰富，在活体上呈淡红色；下3/5为回肠，位于右下腹，管径较小，管壁较薄，颜色较淡。空肠的环状黏膜皱襞高、密，有孤立淋巴滤泡；回肠的黏膜皱襞低、稀疏，除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡。
13.阑尾多位于右髂窝内，常见有盆位、回肠前位、回肠后位、盲肠下位和盲肠后位等五种位置。阑尾与盲肠连接处是三条结肠带的汇集点，故手术时沿结肠带追踪是寻找阑尾的可靠方法。手术切开的层次结构依次为皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜下筋膜、壁腹膜到达腹膜腔。
14.手术切开腹壁后进入腹膜腔，可经胃结肠韧带或横结肠系膜进入网膜囊内，切开胃结肠韧带时应注意胃网膜左、右动脉，切开横结肠系膜时应注意中结肠动脉。
第五章 盆部与会阴
问答题
1.简述盆壁的构造。
2.简述盆腹膜形成的主要陷凹及其临床意义。
3.简述子宫的正常姿势、固定装置及其作用。
4.简述会阴的境界及分区。
5.简述盆筋膜间隙的位置及临床意义。
6.简述直肠的毗邻关系和直肠指诊所触摸到的器官结构。
7.简述子宫的位置及毗邻结构。
8.简述齿状线上、下方的血液供应、神经分布和淋巴回流。
9.简述坐骨肛门窝的位置、围成及内容。
10.简述会阴浅、深隙的围成及其内的结构。
[参考答案]
1.盆壁以骨盆作为支架，覆盖有盆壁肌及其筋膜。骨盆由左、右髋骨和骶骨、尾骨及其连结构成，骨连结包括骶髂关节、耻骨联合、骶棘韧带和骶结节韧带等，以界线为界将骨盆分为大、小骨盆。盆壁肌有闭孔内肌和梨状肌。
2.盆腹膜自腹前壁向下在骨盆入口处返折向后，男性覆盖于膀胱上壁、侧壁和膀胱底的上部、输精管壶腹、精囊后上部，然后返折向后上至直肠，其间形成直肠膀胱陷凹。女性覆盖于膀胱上壁、侧壁和膀胱底的上部，然后返折至子宫体前面，并覆盖子宫底、子宫体后面和阴道后壁上部，然后返折至直肠中1/3段前面，在子宫的前、后方分别形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹（又称为Douglas腔）。直立位或半卧位时，男性直肠膀胱陷凹和女性直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低处，液体易积聚于此处，女性经阴道后穹可穿刺或切开引流。
3.正常的子宫呈前倾前屈位，前倾是指阴道的长轴与子宫的长轴相交形成向前开放的夹角（约90º），前屈是子宫颈的长轴与子宫体的长轴相交形成向前开放的夹角（约170º）。子宫能够保持正常位置主要依靠盆底软组织的承托，此外子宫的韧带也起重要的固定作用。子宫阔韧带可限制子宫向两侧移位，子宫圆韧带维持子宫前倾，子宫主韧带防止子宫脱垂，骶子宫韧带防止子宫向前移位和维持子宫前屈。
4.广义会阴指盆膈以下封闭骨盆下口的所有软组织，呈菱形，前界是耻骨联合，后界是尾骨尖，两侧界是坐骨结节，前外侧界是坐骨支和耻骨下支，后外侧界是骶结节韧带，经两侧坐骨结节的连线将其分为前部的尿生殖区和后部的肛区。狭义会阴男性指阴茎根部与肛门之间的软组织，女性指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，即产科会阴。
5.盆筋膜间隙是盆壁筋膜与盆脏筋膜以及盆脏筋膜之间的潜在性腔隙。重要的盆筋膜间隙有：①耻骨后隙，位于耻骨联合与膀胱之间，向上与腹前壁的腹膜下筋膜相延续；②直肠后隙，位于直肠与骶前筋膜之间，向上与腹膜后隙相通；③骨盆直肠间隙，位于盆底腹膜与盆膈之间，较宽大，被直肠膀胱隔或直肠阴道隔分为前、后部。盆筋膜间隙有利于手术时分离脏器，渗出的液体等也易在间隙内集聚。
6.直肠后面邻接骶、尾骨和骶前筋膜，其间有直肠上血管、骶丛、盆内脏神经和盆交感干等；直肠两侧有将直肠连于盆侧壁的直肠侧韧带，韧带中有直肠下血管和盆内脏神经；男、女性直肠前面的毗邻结构有差异，男性隔直肠膀胱陷凹与膀胱底、精囊、输精管壶腹相邻，女性隔直肠子宫陷凹与子宫、阴道上份相邻。直肠指诊男性可触摸到前列腺、精囊、膀胱底和输精管壶腹，女性可触摸到子宫颈、子宫口和阴道。
7.子宫位于盆腔的中部，膀胱与直肠之间。前方借膀胱子宫陷凹邻接膀胱，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底相邻；后方隔直肠子宫陷凹和直肠阴道隔与直肠相邻。
8.齿状线以上的肛管上皮是单层柱状上皮形成的黏膜，由直肠上、下动脉供应血液，静脉血液通过肝门静脉系的肠系膜下静脉回流，淋巴液通过髂内淋巴结和肠系膜下淋巴结回流；由内脏神经分布，对痛觉不敏感。齿状线以下的肛管上皮是复层扁平上皮形成的皮肤，由肛动脉供应血液，静脉血液通过下腔静脉系的阴部内静脉回流，淋巴液通过腹股沟浅淋巴结和肠系膜下淋巴结回流；由躯体神经分布，对痛觉敏感。
9.坐骨肛门窝位于坐骨结节与肛门之间，呈楔形，内侧壁是肛门外括约肌、盆底肌及其盆膈下筋膜，外侧壁是坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜；前方是尿生殖膈后缘，窝向前伸入尿生殖膈的上方形成前隐窝，后方是臀大肌，窝向后可伸入尾骨肌、骶结节韧带与臀大肌之间形成后隐窝；尖向上，是盆膈下筋膜与闭孔筋膜相交处；底朝下，是皮肤；左、右侧坐骨肛门窝经肛管后方相连通。此窝外侧壁的坐骨结节下缘上方2～4 cm处，有闭孔筋膜形成的筋膜鞘即阴部管或Alcock管，包裹阴部内血管和阴部神经；窝内除神经、血管和淋巴管外，尚有大量脂肪组织和纤维隔，具有弹性缓冲作用，在排便时肛管可充分扩张。
10.会阴浅隙位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，男性有会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、阴茎脚和尿道球等，女性有阴蒂脚、会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、前庭球和前庭大腺等。会阴深隙位于尿生殖膈上、下筋膜之间，男性有会阴深横肌、尿道括约肌、尿道球腺和尿道膜部等，女性有会阴深横肌、尿道阴道括约肌、尿道和阴道等。
第六章 脊柱区
问答题
1.简述胸腰筋膜的位置、分层及特点。
2.简述腰下三角的位置、境界及结构特点。
3.简述施行肾手术时经过腰部斜切口的层次结构。
4.简述经腰上三角处施行肾手术时，应注意保护的神经及其原因。
5.简述Luschka关节的构成及临床意义。
[参考答案]
1.胸腰筋膜是腰背部深筋膜的深层，在胸背区较薄弱，覆盖于竖脊肌的表面，向上与项筋膜相延续，内侧附着于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附着于肋角。胸腰筋膜向下至腰区则增厚为三层。后层最厚，位于竖脊肌的表面，与背阔肌和下后锯肌腱膜相愈着，向下附着于髂嵴和骶骨背面，向外侧在竖脊肌外侧缘与中层相愈合；中层位于竖脊肌深面，即竖脊肌与腰方肌之间，在竖脊肌外侧缘与后层相愈合，包绕形成竖脊肌鞘，同时也为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌的起点处；中层的上份张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚形成腰肋韧带，肾手术切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于暴露肾；前层较薄弱，位于腰方肌深面，属于腹横筋膜的一部分，向下附着于髂腰韧带和髂嵴后份，其上份增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项、腰部的活动度较大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是导致腰腿痛的常见原因。
2.腰下三角位于腰区下部，由背阔肌、腹外斜肌和髂嵴围成，底是腹内斜肌，表面无肌层覆盖，仅有皮肤和浅筋膜，是腹后壁的相对薄弱区。右侧的前方与阑尾、盲肠相邻，故盲肠后位阑尾炎时，此三角区可出现明显压痛。
3.施行腹膜外肾手术时的层次结构由浅入深依次为：皮肤→浅筋膜→背阔肌→腹外斜肌→下后锯肌和腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→肾筋膜→肾脂肪囊→肾。
4.经腰上三角处施行腹膜外肾手术时，应注意保护肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。因为腰上三角的底是腹横肌起始部的腱膜，肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经自腹横肌腱膜的深面经过，腹横肌腱膜的前方有肾和腰方肌，腹膜外肾手术入路时必经此三角处，因此需注意这些神经，以免损伤。
5.Luschka关节又称为钩椎关节，由第3～7颈椎的椎体上面侧缘明显向上突起的椎体钩和上位椎体的下面相应部位呈斜坡样的唇缘所构成。椎体钩的后方是脊髓、脊神经根、脊膜支和节段性的根血管；后外侧参与构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；后外侧有椎动、静脉和颈交感干。随着年龄的增长，椎体钩常出现骨质增生，可压迫脊神经或椎血管，引起椎动脉型、脊髓型、神经根型和混合型等颈椎病。
第七章 上肢
问答题
1.简述三边孔和四边孔的围成及通过结构。
2.简述肘窝的境界及其内结构。
3.简述腕管的构成及通过结构。
4.简述腋淋巴结的分群、位置及收纳范围。
5.简述腋窝的构成及其内结构。
6.简述肱骨中段骨折时导致的神经损伤、临床表现及其原因。
7.简述手指的神经、血管的走行特点及临床意义。
[参考答案]
1.四边孔的上界是肩胛下肌，下界是大圆肌，内侧界是肱三头肌长头，外侧界是肱骨外科颈，内有旋肱后动、静脉和腋神经通过。三边孔的上界是肩胛下肌，下界是大圆肌，外侧界是肱三头肌长头，内有旋肩胛动、静脉通过。
2.肘窝是肘前区略呈三角形的凹陷，尖伸向远侧。上界是肱骨内、外上髁的连线，下外侧界是肱桡肌，下内侧界是旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。肘窝内的肱二头肌腱的尺侧有正中神经、肱动脉及两条伴行静脉通过，肘深淋巴结位于肱动脉分叉处；桡神经位于肘窝外侧的肱肌与肱桡肌之间，在肱骨外上髁前方或稍下方分为浅、深支。
3.腕管由屈肌支持带（腕横韧带）和腕骨沟共同构成，内有指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长屈肌腱（共9条肌腱）及其腱鞘和正中神经通过。管内的指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘包裹，拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘包裹，两腱鞘均超过屈肌支持带的近、远侧各2.5 cm。
4.腋淋巴结分为五群，胸肌淋巴结沿胸外侧血管排列，收纳胸腹外侧壁、乳房外侧及中央部的淋巴；外侧淋巴结沿腋静脉远侧端排列，收纳上肢的淋巴；肩胛下淋巴结沿肩胛下血管排列，收纳肩胛区和胸背部的淋巴；中央淋巴结位于腋窝中央的疏松结缔组织内，接收上述三群淋巴结的输出淋巴管；尖淋巴结沿腋静脉近侧端排列，接收上述四群淋巴结的输出淋巴管，最后汇合成锁骨下干。
5.腋窝的顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨围成，向上与颈、胸部相通。底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成，前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成，外侧壁由肱二头肌短头、喙肱肌和肱骨结节间沟构成，内侧壁由前锯肌及其深面的上4位肋骨、肋间肌构成，后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。内有腋动脉、腋静脉、腋淋巴结、臂丛及其分支等。
6.桡神经行于肱骨干的后方，与肱深动、静脉相伴行，经肱骨肌管至肱骨中、下1/3交界处，桡神经与桡侧副动脉穿过臂外侧肌间隔到达肘窝外侧。故肱骨中段骨折时易引起桡神经损伤，导致前臂后群肌瘫痪，呈“垂腕”征。
7.每个手指均有两条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，与同名神经相伴行，分别行于手指掌、背面与手指侧面的相交界处。手指的静脉主要位于手指背面。手指外伤出血时可压迫指根的两侧进行止血；手指感染需切开引流时，切口方向应与手指侧面相平行，以免损伤神经、血管。
第八章 下肢
问答题
1.简述大隐静脉的行程、属支、特点及临床意义。
2.简述梨状肌上、下孔的围成及通过结构。
3.简述股三角的境界及其内结构。
4.简述腘窝的境界、内容及其位置关系。
5.简述股管的位置、形态及易发生嵌顿疝的原因。
6.简述收肌管的构成及通过结构。
7.简述踝管的构成及通过结构。
8.简述梨状肌在臀部的毗邻关系及临床意义。
9.简述股疝的形成及其嵌顿原因，施行股疝手术时的注意事项。
[参考答案]
1.大隐静脉起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿内侧伴隐神经上行，继经股骨内侧髁后方至大腿内侧，伴股神经内侧皮支行向前上，在耻骨结节外下方穿过隐静脉裂孔注入股静脉。大隐静脉在隐静脉裂孔附近接收旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉等五条属支。大隐静脉易发生曲张，在施行高位结扎术时必须分别结扎各属支，以防复发。
2.梨状肌穿经坐骨大孔并将其分为梨状肌上、下孔。梨状肌上孔由坐骨大孔上缘和梨状肌上缘围成，内有臀上神经、臀上动脉和臀上静脉通过。梨状肌下孔由坐骨大孔下缘和梨状肌下缘围成，自外侧向内侧依次有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉和阴部神经通过。
3.股三角位于股前部上1/3，呈底朝上、尖向下的三角形凹陷。底是腹股沟韧带，外侧界是缝匠肌，内侧界是长收肌。尖端位于缝匠肌与长收肌相交处，向下与收肌管的上口相延续。内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支、股管和腹股沟深淋巴结等。其中股动脉居中，外侧是股神经，内侧是股静脉。
4.腘窝位于膝关节的后方，呈菱形，上外侧界是股二头肌，上内侧界是半腱肌和半膜肌，下内侧界和下外侧界分别是腓肠肌内、外侧头，浅面是腘筋膜，窝底自上而下分别为股骨腘面、膝关节囊后部和腘斜韧带、腘肌及其筋膜。窝内的结构由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉以及位于窝外上角处的腓总神经。血管周围有腘淋巴结，窝内除上述结构外，还有滑膜囊和脂肪组织等。
5.股管是股鞘内侧的漏斗状筋膜腔隙，长约1.2 cm。股管的后壁是耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜，前壁是腹股沟韧带和阔筋膜，外侧壁是股静脉内侧的纤维隔，内侧壁是陷窝韧带（腔隙韧带）及股鞘内侧壁。股管的下端为盲端，伸向隐静脉裂孔。股管的上口称为股环，直径0.8～1.0 cm。股环的前界是腹股沟韧带，后界是耻骨梳韧带，内侧界是陷窝韧带（腔隙韧带），外侧借纤维隔与股静脉相邻。管内有少量脂肪组织、疏松结缔组织、数条淋巴管和1～2个淋巴结。如腹腔内容物经股环进入股管则形成股疝。女性的骨盆较宽，股环相对较大，再加上妊娠等因素，较易发生股疝。由于股环的内侧、前、后面均为韧带，特别是内侧的陷窝韧带（腔隙韧带）边缘较坚锐，故股疝最易发生嵌顿。
6.收肌管又称为Hunter管，位于股前内侧部中1/3段的缝匠肌深面，长约15 cm，断面呈三角形。收肌管的外侧壁是股内侧肌，后壁是长收肌和大收肌，前壁为架于内收肌与股内侧肌之间的大收肌腱板，浅面有缝匠肌覆盖。上口与股三角的尖端相通，下口是收肌腱裂孔并通向腘窝。管内的结构自前向后依次为隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉相伴行，自其前壁的下份穿出。
7.踝管由屈肌支持带与内踝、跟骨之间共同构成，屈肌支持带向深部发出三个纤维隔，将踝管分隔成四个骨纤维性管道。其内的结构自前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后血管和胫神经、母长屈肌腱，各肌腱均包裹有腱鞘。踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要途径。出血或肿胀均可压迫踝管内的结构，从而引起踝管综合征。
8.梨状肌穿坐骨大孔出盆腔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔内有臀上神经和臀上动、静脉通过。梨状肌下孔内有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部神经和阴部内动、静脉通过。坐骨神经与梨状肌的位置关系存在个体差异，坐骨神经多自梨状肌下缘或穿梨状肌出盆腔，因此梨状肌受损伤时多波及到坐骨神经，引起坐骨神经痛。
9.当腹内压增高时，腹、盆腔脏器被推向股凹，经股环至股管而形成股疝。由于股环的前、后、内侧均为韧带，不易伸展，因此股疝易嵌顿。自腹壁下动脉或闭孔动脉发出的闭孔支或异常的闭孔动脉，常行于腔隙韧带（陷窝韧带）的上方或后方，施行股疝手术时应加以注意，以免损伤后引起出血。
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