鱼骨图

（因果分析图，石川图）

我们已经有流程输出的数据，有关注的问题，也就是过程公式中的y，现在要找出x，为了确保没有忽略引发缺陷的可能x，我们利用头脑风暴的“产物”，再综合其他信息和数据进行组织规划，采用一种结构化的方式——因果分析（鱼骨图，石川图）来辨识给定问题的症结所在。因此，建议在头脑风暴后立即绘制因果分析图，效果更佳。

鱼骨图的雏形是由日本石川馨(Kaoru Ishikawa)博士，东京武藏工业大学(Musashi Institute of Technology)校长首先绘出的，也被称为石川图，因其与鱼骨相似被称为鱼骨图。鱼刺代表潜在原因，鱼刺的粗细表明不同类别，一根较粗的鱼刺上分化出来的较细的鱼刺是构成这根粗鱼刺的更为具体的肇因。绘制该图时，根据“鱼骨”这种有粗有细，有大有小的机构造型，得到条理清晰的潜在肇因清单，从而加强对过程的理解，使流程和数据分析更有重点。绘制鱼骨图可以遵循以下步骤：

简要地对所分析的问题或结果命名，写在“鱼头”部分，也就是问题的简单陈述，鱼的头部就是团队的问题所在，在某些情况下，鱼头也可以是想要的效果或结果。这取决于你绘制鱼骨图的目的是找出肇因还是满足期望。

下面以常用用途之“找出肇因”讲解鱼骨图绘制过程。首先，看清你的流程，在流程图里提取出主要活动，经过头脑风暴，得出可能的肇事原因，也可以利用典型的肇因类型来帮助确定主要影响（原因），按降序优先排列主要影响因素，把最有可能的影响因素写在“大骨头”上。因果分析将可能的原因区分为4到6个大类别的分类。最常使用的方法是利用关于人员、设备、物料、方法和环境（人机料法环）的“一般”范畴。有些使用者还喜欢在因果图上加上“测量”这个可能的内部原因。下面是对应这几个问题的主要影响因素类别的一般范畴：

• 物料、材料：流程中所用的原材料。针对服务性行业，可能是某种信息或数据；

• 方法，法则：流程、程序、工作说明，操作手册，工作的方法；

• 机器：所有各种类型的装备和工具，如冲压机、计算机；

• 环境：处理工作的真实的物理和管理环境，以及市场大环境和自然环境；

• 人员：参与流程的所有人员，包括顾客、雇员、经理、监管者和项目股东，他们的人力，思想和决策等.

如果团队觉得有必要对问题进行更广泛的覆盖，扩大类别的范围，来自各个不同部门的员工，如生产、维护、质量、采购、财务、人事、后勤等部门，通过集体讨论确定可能的原因，可以针对每个大类分别讨论，也可以集中在一起进行讨论；

确定下“大类”后，也就是把主要（一般性的）肇因类别作为鱼刺图中最大的若干鱼骨，现在应该识别各类因素之间的层次，将第二级第三级原因放在较小的鱼刺上，依此类推，最特殊的放在最小鱼刺上；那么仅仅是把各类波动和肇因填到鱼骨上这么简单吗？事实上，我们需要集体讨论每种类别的潜在肇因，考虑肇因相互之间所发生的波动和当它们发生波动时彼此产生的影响，如操作工的班次更换，对应较一般的类是“生产线上的作业交替顺畅与否”和“内部部门管理程序”，这个原因会被多次提及，但被提及的侧重点不一，分别作为“班次更换造成的等待时间，技术交接”和“对班次更换的人员机器记录”出现，；最后，利用数据收集、多票制或达成共识缩小并选出最有可能和最重要的肇因做进一步调查。

因果分析收集辨别潜在原因，不仅包括团队成员考虑到的个人比较关注的想法，比如几个典型领域（如人员，不合格材料），也还包括其他类型的潜在肇因。因果分析不能告诉你哪根骨头是真凶，但是它会让你认识到不同过程变量的重要性，当然，任何想出来的、列出来的潜在原因都要经过收集的数据来验证。所不同的是，验证的力度因其优先顺序和“肇事范围”不同而不同。

如果因果分析做的好，会提前结束我们的寻找之旅，在分析阶段就可以明确目标并着手解决，并且可以扩大可能的可行方案的针对性以及相应覆盖范围，为改进阶段节约精力和各种投入。