本期博“冠”精点为大家带来了关于OCT的最新研究，内容包括生物标志物预测OCT下斑块特征(尿酸)以及联合OCT预测ACS患者远期预后(CPR)，为更好的构建ACS远期事件再发模型提供新的思路，并且可以让我们重新审视高尿酸血症的心血管风险；同时，新型可吸收药物洗脱支架(镁合金及聚合物)临床规范操作、支架失败以及临床前研究连续随访的最新结果，让我们在生物可吸收支架的道路上继续探索，寻找正确的方向。

作者：郑博 秦峤

单位：北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

目录

1. C-反应蛋白(CRP)联合OCT下高危斑块特征对ACS患者再发急性冠脉事件的预测

2. 高水平血尿酸(sUA)对ACS患者预后和OCT下斑块特征的预测

3. 镁合金支架非顺应性(NC)球囊后扩张前后的OCT观察

4. 镁合金支架早期再狭窄的OCT观察

5. 聚合物生物可降解支架在猪冠脉模型的连续OCT观察

01

C-反应蛋白(CRP)联合OCT下高危斑块特征对ACS患者再发急性冠脉事件的预测

来源：Fracassi F, Niccoli G, Vetrugno V, et al. Optical coherence tomography and C-reactive protein in risk stratification of acute coronary syndromes[J]. Int J Cardiol, 2019.

内容：该研究共入选了一项注册研究中发生ACS并在介入治疗前行OCT检查的178名患者，记录基线时CRP和OCT病变特征，随访3年，观察ACS再发与上述参数的关联。

最终共156名患者被纳入终点分析，其中23%的患者出现ACS再发，多因素分析显示CRP水平升高(≥2 mg/L)(2.587, 95% CI:1.345-10.325, p = 0.031)、斑块破裂(3.985, 95% CI:1.698-8.754, p = 0.009)、巨噬细胞浸润(3.145, 95% CI:1.458-9.587, p = 0.012)和多灶动脉粥样硬化(2.734, 95% CI:1.748-11.875, p = 0.042)是ACS再发的独立预测因子。

另外，研究发现所有具有OCT高危特征和CRP水平升高的患者在随访中均出现ACS复发。

图1 CRP水平和各OCT高危特征预测ACS再发

图2 联合CRP和OCT高危特征预测ACS再发

点评

在目前的医疗实践中，再血管化治疗、抗血栓药物和危险因素控制无疑是ACS治疗的主要手段，然而，在随访过程中急性冠脉事件再发仍然较频繁。

近期的CANTOS试验显示，对基线CRP水平升高的心梗患者辅以白介素-1β拮抗剂(Canakinumab)可略降低该类患者MACE的发生，不仅再次证实了ACS患者的炎症假说，而且为进一步优化ACS治疗提供了新思路。但CRP是一种非特异性的炎症标志物，部分情况下局部斑块炎症强度不足以引起系统炎症反应，敏感性亦不足，而上述抗炎药物费用较高、存在潜在的致命并发症，因此筛选出能最大受益于抗炎治疗的ACS患者群体至关重要。

既往OCT研究证实，由斑块破裂引起ACS的患者冠脉系统整体具有不稳定性，本项研究也证实了斑块破裂是预测ACS患者3年内MACE的最主要OCT特征。本研究将CRP水平升高和OCT高危特征联合，发现其对ACS复发的预测价值较高——所有CRP升高且具有OCT高危特征的患者均出现ACS再发，而在82例CRP水平低且缺乏高危特征的ACS患者中，只有4例在随访中ACS再发。

该研究结论有待大规模临床研究进一步证实，该发现可能将有助于ACS患者的个体化治疗策略。

02

高水平血尿酸(sUA)对ACS患者预后和OCT下斑块特征的预测

来源：Kobayashi N, Asai K, Tsurumi M V, et al. Impact of Accumulated Serum Uric Acid on Coronary Culprit Lesion Morphology Determined by Optical Coherence Tomography and Cardiac Outcomes in Patients with Acute Coronary Syndrome. Cardiology. 2019 Feb 13; 141(4): 190-198.

内容：该研究回顾了1308名ACS患者，依据sUA水平不同，分为sUA＞8.0 mg/dl(n = 169)、sUA在7.1-8.0 mg/dL (n = 163)、sUA在6.1-7.0 mg/dL)(n = 259)和sUA＜6.0 mg/dL (n = 717)四组，比较了四组ACS患者的临床预后和OCT下的斑块特征。

结果显示，心源性休克在sUA > 8.0 mg/dL的ACS患者中更常见(22% vs. 19% vs. 10% vs. 6%, p < 0.001)。在2年的随访中，Kaplan- Meier估计sUA > 8.0 mg/dL患者的心源性死亡发生率更高(25% vs. 12% vs. 5% vs. 5%, p < 0.001)。

图3 Kaplan-Meier曲线评估2年内累积死亡情况

在调整传统心血管危险因素和肌酐水平后，Cox回归显示，sUA > 8.0 mg/dL的患者2年心源性死亡风险增加4.5倍(HR 4.54, 95%CI: 2.98-6.91; p < 0.001)。

表1 Cox回归预测2年心源性死亡

另外，在sUA > 8.0 mg/dL的患者中，OCT观察到斑块破裂更为常见(67% vs. 47% vs. 56% vs. 45%, p = 0.027)。

表2 不同sUA水平斑块破裂发生率有明显差异

点评

以往的临床研究表明，sUA水平升高(阈值约为6.0 mg/dL)可预测ACS患者的心源性死亡。虽然这些研究进行了多变量分析，但sUA水平升高是否能独立预测心血管事件仍存在争议，因为sUA升高与高血压、糖尿病、肥胖等动脉粥样硬化危险因素有关。另外，sUA预测不良结果的临界值未被完全接受，因为sUA 6.0 mg/dL尚处于正常范围内。

该研究探究了更高水平的sUA(＞8.0 mg/dL)对ACS预后的影响。与之前的研究类似，sUA水平较高的患者循环功能较差。具体来说，sUA水平> 8.0 mg/dL的患者就诊时心源性休克的发生率最高，另外，sUA水平较高的患者远期心源性死亡的风险明显增加，sUA> 8.0 mg/dL的患者未经调整的心源性死亡发生风险较sUA＜8.0 mg/dL的患者增加了5倍，在调整了传统心血管危险因素后，sUA> 8.0 mg/dL是2年随访中心源性死亡的独立预测因子。事实上，据ROC曲线分析，预测2年心源性死亡的sUA临界值为6.75 mg/mL，根据Kaplan-Meier生存估计，sUA水平在7.1-8.0 mg/dL时患者死亡率已经升高，然而当sUA阈值设置为8.0 mg/dL时，对心源性死亡的影响将更大。

从机制上来说，缺血再灌注损伤时会产生黄嘌呤氧化酶，该酶在参与嘌呤代谢过程中产生了自由基，后者通过氧化应激反应加剧了组织炎症，而尿酸则是嘌呤代谢的最终氧化产物，因此被认为是ACS的炎症标志物。对于尿酸升高的ACS患者应该如何强化治疗来改善预后，值得进一步研究。

03

镁合金支架非顺应性(NC)球囊后扩张前后的OCT观察

来源：Blachutzik F, Achenbach S, Trobs M, et al. Effect of non-compliant balloon postdilatation on magnesium-based bioresorbable vascular scaffolds[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2019, 93(2): 202-207.

内容：本研究纳入了35名植入Magmaris 生物可吸收支架(BRS)支架的患者，这些患者均在NC球囊预扩张、以10 atm植入Magmaris BRS后，以NC球囊对支架植入处进行后扩张(平均以16 atm)。在后扩张前后对支架植入处行OCT检查。

图4 Magmaris BRS植入前后的OCT观察：支架贴壁情况明显改善

结果显示，NC球囊后扩张明显增大了平均支架内直径(3.21±0.32 mm vs. 2.80±0.39 mm, P < 0.001)、支架环绕面积(7.92±1.43 mm² vs. 6.72±1.28 mm², P < 0.001)和管腔面积(7.58 ±1.1 mm² vs. 6.83±1.12 mm², P < 0.001)，明显减少了支架贴壁不良面积(0.01±0.04 mm² vs. 0.17± 0.11 mm², P < 0.001)。在后扩张前后均未见到支架断裂情况。但对于钙化病变，后扩张却不能增加其支架环绕面积和管腔面积，同样的也未减少支架贴壁不良面积。

表3 NC球囊后扩张对支架植入血管节段的OCT观察结果

表4 NC球囊后扩张对支架植入血管节段的影响

随访6个月，有2名患者分别在支架植入后3个月和4个月因稳定型心绞痛行冠脉造影剂OCT检查，结果显示在Magmaris BRS植入节段出现严重狭窄，故分别以DES再次行血运重建治疗。

点评

关于聚合物BRS最近的大规模RCT研究显示，其早期和晚期的支架内血栓的发生率均高于第二代DES，原因方面，考虑与操作者未按严格的标准化流程[预扩张-选择适宜尺寸支架-后扩张(predilatation, sizing and postdilatation, PSP)]操作有关。而在规范了操作流程并筛选了合适病变后，发现ABSORB BVS的临床结局确实与DES类似。

镁合金BRS因其特有的机械特性克服了聚合物BRS的一些局限，至目前为止的临床研究显示，Magmaris BRS在植入后12个月的安全性良好，造影相关参数在6至12个月较稳定，且未发现可疑或确定的支架内血栓。

借鉴聚合物BRS植入的成功经验，是否会带来更好的临床结局呢？该研究结果显示，在Magmaris BRS植入后进行高压球囊后扩张可以优化支架贴壁及扩张情况，而高压球囊后扩张却不能优化钙化血管段的效果，故提示选择合适病变以及更加充分的预处理是必要的，后扩张并不能解决因病变选择或准备不足而引起的问题。

在6个月的随访中，有2例患者因Magmaris BRS段再狭窄行介入治疗，原因方面考虑与Magmaris BRS过早降解损失了径向支撑力有关。

04

镁合金支架早期再狭窄的OCT观察

来源：Garcia-Guimaraes M, Antuna P, Cuesta J, et al. Early restenosis of resorbable magnesium scaffolds: Optical coherence tomography findings[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2019, 93(1): 79-81.

内容：本文章报道了一例48岁因胸痛就诊的男性，心电图提示下壁导联ST段抬高，急诊冠脉造影显示右冠(RCA)中段严重狭窄、远端血流TIMI 2级。术中以2.5 mm半顺应球囊预扩张后，植入一枚3.5*20 mm RMS(Magmaris, Biotronik, Berlin,Germany)，随后以3.5 mm非顺应球囊后扩张至20 atm。最终造影结果显示支架植入良好，OCT显示支架远端边缘处存在轻度膨胀不全及不严重的贴壁不良，另外支架的近1/3处也存在轻度膨胀不全，支架植入区域的最小管腔面积为6.51 mm²。

图5 A，冠脉造影显示RCA中段严重狭窄；B，植入RMS后冠脉造影所示；C，OCT显示RMS远端边界存在轻度膨胀不全和不严重的贴壁不良(＜200 um)；D，RMS近1/3处存在残余膨胀不全

术者依据造影及OCT所示情况决定不再进一步行优化处理。术后予患者阿司匹林100 mg qd、普拉格雷10 mg qd及阿托伐他汀80 mg qd，后患者再无胸痛发作。

5个月后，在进行冠脉造影及OCT随访时发现支架内发生了严重的局限性再狭窄，OCT显示了如下细节：①支架远端边缘处存在严重内膜增生、支架梁部分吸收和支架塌陷，导致了获得性支架贴壁不良；②支架中部狭窄最严重处的最小管腔面积仅为0.9 mm²。

术中以3.0 mm半顺应性球囊预扩张后，植入一枚3.5*28 mm西罗莫司洗脱支架(Xience,Sierra, Abbott, MN)，后以3.5 mm非顺应性球囊后扩张至22 atm。术后OCT显示支架贴壁及膨胀良好，最小管腔面积增加至8.61 mm²。

图6 A，冠脉造影显示支架植入后5个月RMS植入区域局部严重狭窄；B，OCT显示支架远端边缘处严重的获得性支架贴壁不良；C、D，OCT显示支架中部严重的再狭窄

点评

第一代聚合物BVS显示支架血栓形成风险高于依维莫司药物洗脱支架，引起了人们对其安全性的担忧。而后出现的RMS因具有更大的径向支撑力可避免早期弹性回缩、通过病变位置的顺应性较好以及降解速度较快故血栓形成事件更少，被认为能够克服一部分BVS的缺陷。然而，RMS的一些优势也可能与一些潜在劣势有关。

首先，支架降解速度偏快导致径向支撑力过早损失可能与支架晚期塌陷导致的再狭窄有关。该例患者在RMS植入即刻的OCT显示存在残余的支架贴壁不良和膨胀不足，被认为可能是RMS失败的促发因素。基于这种考虑，在RMS植入即刻纠正任何程度的残余支架贴壁不良和膨胀不足都似乎是合理的。

另外，在血管愈合重要时期，支架的过早降解可能对西罗莫司的洗脱产生不利影响，同时获得性的支架回缩同样增加内膜过度增殖导致RMS再狭窄的风险。

05

聚合物生物可降解支架在猪冠脉模型的连续OCT观察

来源：Asano T, Hytonen J, Chichareon P, et al. Serial Optical Coherence Tomography at Baseline, 7 Days, and 1, 3, 6 and 12 Months After Bioresorbable Scaffold Implantation in a Growing Porcine Model[J]. Circ J, 2019, 83(3): 556-566.

内容：试验将ABSORB BVS(n=14)及金属裸支架(ICROS n=15)植入15只体重30-35 kg的家猪冠脉内。术后即刻行OCT，并在7d、1m、3m、6m和12m复查冠脉造影及OCT。

1月后，两组的平均管腔面积均较基线下降，而仅ABSORB组出现支架环绕面积的下降。

在12个月时，伴随着家猪体重的增加(260-300 kg)，两组的平均管腔面积均较基线增加，平均支架环绕面积在ICROS组保持稳定，而在ABSORB组在3-6个月之间出现增加。

图7 ABSORB和ICROS的OCT比较

图8 ABSORB和ICROS在随访过程中的管腔面积、支架环绕面积及新生内膜面积变化：第一列为ABSORB组，第二列为ICROS组，第三列为两组比较

点评

研究结果显示，在支架植入的猪冠脉模型中，ABSORB在1个月时比ICROS有着更大的弹性回缩趋势，但在后期表现出了对血管的明显的适应性。

在长期随访过程中，随着动物体重的增长，血管内径逐渐增加(参考血管内径从5.46±1.84 mm²增加到10.78±1.68 mm²)，在两组均出现了管腔面积的增加，但只在ABSORB组观察到了支架环绕面积的增加。ABSORB组支架环绕面积很好的契合了血管内径的增长，在ICROS组，虽然管腔面积有所增加，但支架环绕面积并无明显增加，因为固定的金属支架妨碍了管腔的扩张，同时引起了管壁的偏心性改变。

上述研究结果在我们自己的临床前研究中同样出现，因此对于基于高分子聚合物的BVS，动物实验的长期随访更多的是关心支架降解和安全性参数，尽管BVS植入后有研究显示可能出现所谓正性重塑现象，但这种由于血管显著增长导致的支架面积显著增加，很难在临床研究中复制。

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