关于保险的“损失补偿原则”

文章目录

1.什么是损失补偿原则
- 1）损失补偿原则要点
- 2）损失补偿的意义
2.如何确定保险产品是否适用“损失补偿原则”
3.实际案例和保险条款
- 1）案例一
- 2）案例二
- 3）案例分析
- 4）相关保险条款

1.什么是损失补偿原则

损失补偿原则是指，保险人在保险合同所约定的事故发生后，对被保人所遭受的实际经济损失，可以获得充分的补偿。

1）损失补偿原则要点

损失补偿原则的要点有：
①赔偿金额应公平合理、合法合情，并经征得被保险人的同意;
②损失价值的估算，应以发生事故的当时、当地的市价为估算准则;
③若无法估算损失，或当事人之间出现意见分岐，可以采用恢复原状或其他方式进行赔偿;
④若保险标的物多于一项，应逐项分开计算，且各项的赔偿金额之和不得超过保险金额;
⑤除定额保险外，应按事故产生的实际损失为依据、并以保险金额为限，计算赔偿金额，以防道德危险的发生;
⑥严格核对保险单的时效、财产存放地点、保险项目、被保险人，并分析出险的真正原因，努力做到该赔则赔，不该赔则绝不赔。

2）损失补偿的意义

①维护保险双方的正当权益
对被保险人而言，保险事故造成的经济损失能得到保险公司及时的补偿，生产生活能及时得到恢复；对保险公司而言，其权益也通过损失补偿的限额得到了保护。
②防止道德风险的发生
损失补偿原则中，关于有损失则赔偿、无损失无赔偿的原则，和被保险人所获得的补偿总额不能超过其损失总额的原则，都可以防止被保险人故意购买高额保险，并以获得赔款为目的而故意制造事故。

2.如何确定保险产品是否适用“损失补偿原则”

①从我国现行《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。
*适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节，就可以得到印证。
我国《保险法》第45条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”
第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。”

②人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。
*从我国《保险法》的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。
《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”
该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的追偿权更加明确。

③商业医疗保险若条款中没有明确说明不赔的保险责任，则不适用“损失补偿原则”
*保监会在2001年7月25日曾下发过《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》，在该复函中指出：根据保险法第17条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。
从中国保监会的复函中明确看出，保监会的观点是：如果保险合同中没有明确规定什么情况下保险公司可以不赔，保险公司都应当承担赔偿责任。

3.实际案例和保险条款

1）案例一

2004年12月8日，衡阳市某中学校门附近，一辆出租车撞上了初一女生李某，女孩左脚粉碎性骨折。此后，李某在南华医院住院治疗78天，花了25071元医疗费。经交警队认定：肇事司机承担事故95％责任，肇事司机随即支付了23818元医药费。
在车祸发生前的2004年9月28日，李某的母亲给她买了一份学生幼儿平安保险，其中意外伤害金5000元，意外医疗金5000元，住院医疗金60000元，保险期限为一年。
关于李某的这份保险，李某母亲和保险公司的判断迥然不同。李某母亲认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，李某母亲找到保险公司理赔，要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。
保险公司则拒绝赔付，理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李某的实际损失，而且以不超过保险金额为限。因此，李某花了25071元医疗费，肇事司机已经赔偿了23818元，李某实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。
双方争论不休，李某母亲一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司承担全部赔付责任。

2）案例二

2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2700余元。
2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。
2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。
为此，双方发生纠纷，诉至法院。

3）案例分析

上述案例中，双方争议焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任?也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则?

商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：

一种观点主张适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。

另一种观点主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。

4）相关保险条款

目前保险市场上，医疗保险产品条款中，对于医疗费用责任的约定一般如下：
在保险期间内，若被保险人因遭受意外伤害事故或者在等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院的普通部，经社保报销后，应当由被保险人个人支付的必需且合理的一般医疗费用（含住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前7天后30天门急诊医疗费用），保险人在扣除免赔额后按100%的比例给付本项责任保险金。若以有社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，则按60%的比例赔付。

可以看出，保险公司在医疗费用责任条款上，做了一定优化，同时约定了应当由被保险人个人支付、必需且合理两个限定条件，从而以另一种形式适用了“损失补偿原则”。