柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄合当归芍药散治顽固心悸案（李跃海）     2015年6月24日初诊，马某某，女，51岁，以反复心悸10年加重8个月就诊。患者10年来反复出现心悸，每晚2~3次，就诊于西医，各项检查指标均正常，有说是“心肌缺血”，有说是“心脏神经官能症”，甚则有说“没事，不用管他，厉害时吃点安定就行了”，众说芸芸，无以适从，诸治无效，痛苦不堪。在去年10月份左右无明显诱因心悸加重，每晚发作8次左右，熟睡时猛得心脏被揪住样，好像大事不妙，心惊胆战，有种做贼心虚感，自感心脏“呯呯呯”的跳动，好像心脏要跳出来样，突然坐起约30分钟后自行缓解，然后翻来覆去好不容易睡着了，突然上述症状再次发作。如是乎一夜8次左右痛苦不堪。伴胸闷、气短、咳嗽，心烦急躁，平素手脚怕冷，易汗出恶风，无口干口苦咽干，大便溏，日5~6次，其人瘦长苗条，面色偏黄暗而憔悴，腹部略凹陷，扪之湿冷，触之脐跃，腹肌坚紧，右脐旁2~3寸处压痛明显，舌暗红瘦小，舌尖布满紫点，苔白略厚，脉弦细。处以桂枝加龙骨牡蛎汤合真武汤     五剂
       复诊:诸证未解，知方证有误，细察病情，重新辨证。问之患者除胸闷气短外尚有左侧胸部针刺样疼痛，饭后胃胀、呃逆、泛酸。结合脉弦细，腹肌坚紧，有如少阳小柴胡汤方证。兼见烦，惊，悸，脐跳有如柴胡加龙骨牡蛎汤方证。舌尖紫点，右少腹压痛又如虚瘀当归芍药散。于是处以柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄合当归芍药散     五剂。柴胡12克  黄芩10克  党参10克  姜半夏15克 生姜5片 红枣5个 桂枝15克 茯苓15克 生龙骨15克  生牡蛎15克 当归10克 白芍10克 川芎10克  泽泻15克  苍术12克
      复诊:五剂服完大有好转，发作次数减少一半，发作时心惊胆战，作贼心虚已不明显，心悸15分钟左右即可停止，睡眠改善，大便次数减少至日3~4次，胃胀，呃逆，返酸均减轻，脉弦细。继服原方五剂。
      复诊:每晚心悸发作1~2次，较轻微，5分钟左右停止后可以入睡不伴有心惊胆战、作贼心虚感。大便已成形，日1~2次。上方继服七剂。
      按:此患者为顽固性心悸，对西医来说原因难明，目前找不到一种合适有效的治疗方法，只能安慰病人:“你没有病”，或者:“可能是心脏神经官能症，目前尚无有效治疗办法，不治也行，实在不行可以适当的吃点安定”。虽不危及生命，但患者痛苦难忍。在诊治过程中也可谓是“在失败中探索原因，在成功中总结经验”，故录之以飨读者。
      初诊时因患者无口干口苦咽干等上热，加之体瘦、舌暗、尖有紫点、汗出、恶风而考虑桂枝体质，伴惊、悸、烦故处以桂枝加龙骨牡蛎汤，又伴四逆及下利故合用真武汤。
        二诊无效，知方不对证，细加辨证，患者体瘦脸长而腹肌偏坚紧柴胡体质多见，有胸闷、胸痛为小柴胡汤胸胁苦满，有胃胀为小柴胡汤之“心下满”，有呃逆、泛酸为小柴胡汤之“喜呕”，有下利为小柴胡汤之“大便溏”，有脉弦细为小柴胡汤之“伤寒脉弦细”，弦脉在少阳病柴胡类方中尤为重要，桂枝类方的脉以软弱为主，这也是两者很重要的鉴别要点之一。小柴胡汤证兼有惊、悸、烦、脐跳一般都为柴胡加龙骨牡蛎汤方证，正如原文所说“胸闷烦惊”

，因腹泻故去大黄。体瘦腹凹，右少腹压痛，舌暗、尖有紫点，为虚瘀当归芍药散证。因此两方合用。
        或曰:温胆汤证也可出现消化道症状，也可出现惊、悸表现，何以不用之？答曰:温胆汤以圆脸多见，尤为重要的区别眼目是柴胡加龙骨牡蛎汤脐跳明显，而温胆汤一般是没有脐跳的。
        或曰:体瘦之人脐跳兼虚瘀也可见于柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，何以不用之？答曰:柴胡桂枝干姜汤有“渴而不呕”句，渴说明有口干口苦咽干等上热，不呕说明排除恶心、呕吐、泛酸、呃逆等返流症状（即胃气上逆），另柴胡桂枝干姜汤有“微结”句，微结为大便干结，故说明本方适合大便干结者，而患者有返流与下利是不适合用本方的。
         或曰:患者有胃胀返流何以不用大柴胡汤？答曰:大柴胡汤内有枳实、白芍、大黄等通泄之品，故为胃家实，为胃内积滞，其体壮实，其心下按之满痛，须下之乃愈。此患者体瘦、腹凹、脉弦细为血弱气尽，慎不可攻也。