DRG在医保支付中的应用

DRG在医保支付中的应用

前言

DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素把病人分入不同的诊断相关组。DRG与医保支付结合，形成DRGs-PPS制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）。DRGs-PPS以组为单位打包确定医保支付标准。在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。

东软望海作为国内优势的DRGs-PPS推广者和服务提供商，在近两三年时间内构建的专业的咨询、数据和技术团队，在为10+医保客户、50+卫计委客户、100+医院客户提供咨询和IT服务的过程中积累了丰富的经验。逐步形成了极具特色和深度的DRGs-PPS认识水平和管理体系，并在玉溪医保等地进行了实践，获得了政府、专家的高度评价。下面将进行详细介绍。

DRGs-PPS的优势

在全球范围内，经过多年的实践证明，DRGs-PPS已经成为目前各国政府和世界卫生组织公认的较为先进的医保支付方式。主要体现在如下几点：

促进医院/医保的协同：

在我国人口老年化日趋严重，医保覆盖人群不断扩大的背景下，医保基金压力巨大，因此医保必然以控制费用增长为第一诉求。而医院为了自身的发展，有着强烈的获得更多结余的需求。在按项目付费的情况下，医保与医院的诉求冲突，双方关系以“博弈”为主，“协同”为辅，这也是我们未能真正形成“三医联动”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的机制下，医保基于控费的诉求，为每个组测算了既定的支付标准。而于此同时，医院为了获得合理的结余，必然降低诊疗过程中的各类资源消耗。而医院这一行为，一方面使自身获得较好的收益，同时必然支撑了医保控费的诉求。也就是说，在DRGs-PPS的机制下，医保与医院在利益诉求上一致，其关系也就从之前的“博弈”转变为“协同”。

达成控费与医疗质量的平衡：

而在DRGs-PPS的机制下，DRGs支付标准作为医保向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数。因此DRGs-PPS在控费方面的功能毋庸置疑。然而，怎样在控费的同时避免医疗服务质量的下降呢？DRGs-PPS在医疗质量控制方面同样具有独到的优势。DRG除了是先进的医疗支付工具外，还是很好的医疗评价工具。它自带一整套指标体系，可以科学、客观的对医疗服务进行评价，该特性可以作为医疗质量控制的有效补充。更为重要的是，DRGs-PPS的实行，必然催生真正临床路径的诞生。这是因为，医疗机构为了控制成本的同时保障医疗质量指标达到支付方的要求，必然寻求“既保证医疗质量又兼顾自身成本控制”的治疗方案，并作为统一标准要求临床医生，而这将成为真正意义上的临床路径。从而完成临床路径从“政府要求实现”转变为“医院自身要求实现”的转变，而解决了医院自驱力的问题后，临床路径的实施和推广将不再艰难，美国等国家实施DRG支付后的情况有力的证明了这点。

促进医疗资源合理配置：

DRGs-PPS是如何实现对医疗资源的合理配置的呢？

首先，它捋顺了医院和医生的价值序列，使得分级诊疗局面的真正形成。以一个病种为例，比如单纯性阑尾炎，DRG 将这个病打包，假定无论是二级还是三级医院，医保的支付标准都是5500 元。医院就会自己计算这个病的实际支出成本，包括人工、耗材、设备等等，大型医院的成本普遍在七八千元，收不抵支。这时它就可以告诉下一级的医院，这类疾病你们可以留院，或建议患者在当地治疗，而不需转诊。如果下面的医生觉得自己解决不了，需要会诊，大医院再派医生到下级医院出诊。整个过程不用任何行政指令干预，医院自己主动分流病人，分级诊疗自然地形成。

其次，DRGs-PPS可以通过调节支付标准，有针对性的完善医疗服务能力，使得医疗资源得到有效分配和利用。医保在初步完成控费目标，基金出现一定结余的情况下，可以根据本地疾病发生情况，有针对性的对需要重点发展的区域或临床专科能力进行扶持。而扶持的方式当然也是有意调整这些地区的医院或病组的支付标准，使得医院本身产生针对性发展的动力，从而有效补充、完善当地医疗服务能力。我国的台湾地区在其DRGs-PPS支付制度中，就补充了CMI加成、儿童加成、山地离岛地区加成等政策，为医疗资源的有效分配和利用起到了非常积极的作用。

DRGs-PPS的整体体系

从整体而言，DRGs-PPS可以分为标准、结算及监管三大体系。下面分别进行介绍。

DRGs-PPS标准体系包含了数据标准、分组标准和支付标准三大内容。这些标准的确立是实现DRGs-PPS的基本前提。目前在国家相关标准尚未完全确定之前，各个地区应根据自身情况选择合适的标准，而不是被动的等待国家标准的出现。因为整个DRGs-PPS的实现，历史数据质量至关重要。不管实现怎样的标准，都有利于数据质量的提升，这必然为后续真正实现DRG支付打下坚实的基础。

DRGs-PPS结算体系在DRGs-PPS标准体系，作为医保日常运行保障，包含了数据处理与分组、月度结算和年终清算三大内容。为了有效达成相关目标，一般而言DRGs-PPS结算需要分为月度结算和年终清算两大部分。年终清算依托于年度考核的结果，可有效实现医保对医院的“目标管理”的达成。

DRGs-PPS并非是一套完美的机制，因为其打包付费、基于编码等特性，必然产生医院分解住院、高编码、低标准入院、将费用转移至患者或门诊等道德风险。为了有效解决这些问题，完全有必要构建一套完善的基于DRGs-PPS的医保监管体系。一般而言，DRGs-PPS的医保监管体系由日常审核、年度考核、长效评价三部分组成。在形成事前、事中、事后全面性监管的同时，区分出短期、中期和长期不同阶段的监管方式。

构建DRGs-PPS标准体系

建设标准规范体系是DRGs-PPS实施的前提，其意义在于保证整体制度在实现过程中的一致性、开放性和稳定性。其构建过程包括完善数据标准、选择分组标准和测算支付标准。

完善数据标准的重点在于完善病案首页控制机制、统一ICD编码标准。疾病分类编码和手术操作分类编码是DRG分组的主要依据，DRG分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，是分组的最基础数据，直接影响到DRGs分组结果。因此医院需要建立完善病案管理系统，维护信息系统疾病编码库和手术操作编码库，保证病案首页编码和手术操作编码的准确性。医保局专业人员根据病案质控情况，定期统计、汇总各医院病案首页差错情况，进行分析评价，对存在的病案质量问题可以要求医院如何对病案质量进行整改。并且医保局需要持续追踪改进情况，按照病案首页填写考评标准纳入医院年终绩效考核，这样可以快速明显提升医院病案首页填写质量。

分组标准的建立需要注意两大重点。一是分组标准本身的成熟度，二是如何完成相对权重的本地化。DRG系统只需与医院电子病历系统病案首页对接，通过DRG分组器软件，完成疾病分组。对于按DRG付费，分组完成后，就需要根据当地历史实际数据，选择付费范围（时间范围、医保类型范围、医院等级范围）进行权重、费率测算。需要明确不同级别医院和不同医保类型是否使用统一费率，建议不同医保类型按医院等级不同分别测算。如果现医保局政策中有总额控制上限，测算费率时可考虑使用总额上限金额替代总费用。

测算支付标准是标准体系构建中最为复杂的部分。支付标准测算过程中一般需要直面历史数据质量和合理定价两大问题。DRGs组支付标准等于DRGs组的相对权重乘以费率得到。但是DRGs—PPS支付标准并不是一个静态指标，需要根据成本因素、物价因素以及新技术、新疗法的应用及时进行动态调整。医保部门在支付标准制定中要适时对DRGs病组付费进行前瞻性的研究，并将疾病的诊疗手段考虑进分组因素中，避免发生医院为降低成本而减少甚至放弃使用新技术的情况。要对DRGs病组成本做出科学合理的预测，并在实践过程中不断调整与改进。

构建DRGs-PPS结算体系

建立DRGs-PPS结算体系，包括了确定医保支付类型、支付规则与支付流程，对病例的结算数据进行自动分拣，区分出单病种病例、未入组病例、正常值病例、极低值、极高值及其它的特殊值病例，最后按照相对应的方式进行医保支付，主要包括DRG支付、单病种支付和项目支付。

DRG年终决算以及医保基金管理系统的建设，实现基于DRG的医保控费分析、基金总额管理、预算管理、年终绩效考核与清算。按照DRG付费办法及其他相关政策规定的要求，提供对定点医疗机构的DRG“管理、费用、效率、安全”等指标的年度考核与清算数据的全面管理，使年终考核清算工作向“科学、高效、合理”的方向建设发展。对考核维度、指标进行设定，对于考核和结果进行审批，实现市级、区级、院级、科室级的绩效考核指标统计分析。

构建DRGs-PPS监管体系

在具体谈怎样构建DRGs-PPS监管体系之前，我们首先要了解DRGs-PPS监管体系与项目付费下的医保监管体系间的差别。首先在DRGs-PPS付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，因此监控重点已经从费用明细转变成对病例整体的合理性和准确性进行审核。其次，从医保局的角度，另一个主要的监管目标是监控医院的医疗质量是否因为合理控费而有明显地降低。将次均费用、平均住院日、CMI、总权重、低风险组死亡率、中低风险组死亡率等关键指标纳入考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用。并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

总之DRGs-PPS医保监管体系可以总结为：日常审核抓典型、年度考核控指标、长效评价做价值引导。下面分别介绍该三部分内容的构建。

首先，医保应开展基于DRGs-PPS的日常审核，它完全简化以前医保项目付费下的对医保内药品与收费项目明细的审核，因为在DRG付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。DRG智能审核主要是针对住院病例的整体审核，通过数据分析和智能编码等方式，使用统计和逆运算对医院病案进行监控管理，杜绝医院发生高编码、分解住院、低标准入院等违规行为。对病例进行系统自动审核，对异常病例进行钻取分析与人工审核，实现与医疗机构的信息沟通，支持稽核管理。

其次，医保应建立年度考核制度，确保医保年度控费、质量控制等目标的达成。年度考核的指标应依据年初制定的支付方案，将次均费用和总费用增长率、各DRG组费用增长率以及占比等指标纳入绩效考核范围，强化医保对医疗服务的监控作用。同时也为统筹区内的各医院提供病案质控，医疗服务绩效、医疗质量管理、医疗安全等数据分析服务，用于医院精细化管理及提升DRG相关临床工作效率和质量。并将DRG方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。

最后，医保应有效监控并评价当地医疗服务能力、医疗质量与安全、医疗服务效率、患者负担、患者健康状况等多方面情况。一是为了有效评价DRGs-PPS支付改革的效果。同时，这些监控和评价的实现，可以让医保更为清晰的了解当地患者的诉求、掌握医疗资源的分布和利用效率，为后续制定更为合理的改革措施提供事实依据。

总结

按照DRG相关疾病组医保支付，是今后发展的大趋势。建立DRGs-PPS为主流的医保支付制度，最终实现医保基金支出可控、医院控费有动力、服务质量有保障、参保人群得实惠的多方共赢的医改目标，东软望海将持续为各地医保提供优质的业务咨询、数据测算及IT系统建设服务。

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