艾滋病多学科协作诊治模式的实施与成效
摘要：高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART)改变了艾滋病的进程及其患者的预后，同时也改变了艾滋病患者的疾病谱，促使人们相应调整对艾滋病患者的关怀和诊治模式。在HAART出现之前和HAART时代，人们对艾滋病患者的关注重点是机会性感染、艾滋病相关肿瘤的诊治和HAART本身；而在后HAART时代，非艾滋病定义性疾病成为对艾滋病患者关怀的主要内容。因此，艾滋病诊治模式亦已从以感染科医生为主的诊治模式逐渐转变为感染科医生参与的多学科协作诊治模式。本文报告上海市公共卫生临床中心艾滋病多学科协作诊治模式的建立背景、运行方式和实施成效，总结多学科协作诊治模式在艾滋病综合诊治中的作用和价值，为我国推广实施艾滋病多学科协作诊治模式提供参考。
关键词：艾滋病 多学科协作诊治 非艾滋病定义性疾病
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的一种以免疫缺陷为主要特征的传染病，其患者主要表现为各种机会性感染和肿瘤。但随着高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART）在临床上的广泛应用，HIV感染者的预后和生存质量均得到了明显改善，艾滋病已逐渐成为一种“慢性病”[1]。在此背景下，临床医生需更多地关注艾滋病患者的非艾滋病定义性疾病（nonAIDS-defining diseases,NAD）的诊治。
多学科协作诊治模式是指由多个相关学科的专家组成相对固定的专家团队，针对某一系统或器官疾病，通过定期、定址的会议讨论和分析，提出个体化诊治方案的临床诊治模式，其目的是在多学科论证的基础上为患者提供一种最有效、不良反应最小、生存质量最好的个体化治疗方案[2]。上海市公共卫生临床中心（以下简称为“我院”）顺应现代医学的发展趋势，结合本单位实际条件和收治患者的病种类型，将多学科协作诊治模式引入艾滋病诊治领域，突破了原有的专科限制，在艾滋病综合诊治方面创新实践，为艾滋病诊治注入了新思路、新方法。
1 艾滋病疫情及其患者诊治现状
1.1 艾滋病疫情仍严峻[3]
截至2018年9月底，全国报告的存活HIV感染者数为85.0万人，死亡26.2万人。我国每年新发HIV感染者数约为8万人左右，全人群HIV感染率约为9.0/万。
1.2 艾滋病患者NAD发病率明显增高[4]
随着HAART的广泛应用，艾滋病相关机会性感染和肿瘤的发病率明显降低。然而，部分艾滋病患者并未在接受早期HAART后获得最大益处，其中一个重要原因就是NAD发病率明显增高，包括代谢综合征，心、脑血管疾病，慢性肝、肾、骨骼疾病，炎症性和自身免疫性疾病，以及非艾滋病定义性肿瘤（non-AIDS-defining malignancies,NADM）。这些疾病已成为后HAART时代影响艾滋病患者预后和生存质量的主要因素，应予以关注和重视。换言之，艾滋病患者疾病谱的变化要求对艾滋病患者的关怀和诊治模式也发生相应的改变。
1.3 艾滋病患者就医存在的问题
在我国，不少医务人员不能正确认识HIV感染的传播途径，担心自己会在为艾滋病患者提供诊治服务中感染HIV，因而不愿或害怕为艾滋病患者提供医疗服务，甚至很多患者在准备接受手术治疗时因HIV抗体阳性而被终止手术和要求转院。例如，我院曾收治1例艾滋病合并血友病和右下肢炎性假瘤的患者，其右膝关节巨大肿瘤表面破溃，需每天输注大量凝血因子、白蛋白和血浆等予以支持治疗。上级单位组织过多次会诊，结果都认为应进行手术治疗，但就是没有医生愿意来为患者进行手术治疗。此外，综合性医院的医务人员对艾滋病的了解往往不足，不能有效处理艾滋病相关问题。传统的传染病专科医院由于学科设置等原因，对艾滋病患者也难以进行有效的综合诊治。总的来说，综合性医院和传统的传染病专科医院均不能为艾滋病患者提供有效的一站式综合诊治服务。
2 艾滋病多学科协作诊治模式的探索
2.1 不断完善临床诊治科目，以满足艾滋病综合诊治需求
艾滋病的综合诊治涉及到感染科、肿瘤科、血液科、病理科和外科等多学科。为此，我院陆续新增了骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科、疼痛科、血液净化中心、内镜中心和介入科等科目，以满足艾滋病多学科协作诊治的需求。
2.2 建立艾滋病患者综合手术服务平台
为缓解艾滋病患者接受手术治疗难的问题，同时减少上海市内综合性医院由于为艾滋病患者进行手术而发生院内感染的风险，我院建立了艾滋病患者综合手术服务平台，汇集全市各家医院的手术医疗资源，为艾滋病患者提供手术治疗服务。
2.3 多学科协作开启艾滋病综合诊治模式
2.3.1 艾滋病合并心脏疾病的多学科协作诊治
为解决专科划分过细所带来的医生知识面狭窄和专业偏见等问题，我院引进心胸外科带头人，整合心内科、心外科、重症监护室资源，成立了心脏病诊疗中心，为艾滋病合并心脏疾病患者提供全面、科学、专业的综合诊治服务，并建立了艾滋病患者心脏手术的多学科协作诊治规范。
2.3.2 NADM的多学科协作诊治
对艾滋病合并NADM的诊治同样采用多学科协作诊治模式，由至少包括肿瘤科、感染与免疫科的医生来共同完成NADM的诊治，且治疗目标应与非HIV感染者相同，不应因患者感染HIV而降低治疗目标和要求。合并NADM的艾滋病患者应尽早接受HAART，其治疗过程涉及HAART、NADM治疗和机会性感染预防，应注意所用药物之间的相互作用以及不良反应叠加的问题。NADM治疗涉及到放、化疗和外科手术、靶向药物治疗等，这些均按照多学科协作诊治模式来给患者制定最佳的关怀和治疗方案。
3 多学科协作诊治模式的实施成效
3.1 真正实现了艾滋病一站式综合诊治服务
我院自2010年1月5日挂牌成立艾滋病诊疗中心以来，通过建立医院内外联动和协作机制，完善院内、外会诊制度，建立院外专家库，增设诊治科目，建立艾滋病患者综合手术服务平台等，现已能为艾滋病患者提供综合的内科诊治、外科手术、五官科常规检查和心理咨询等医疗服务，为女性艾滋病患者提供孕期保健、母婴阻断和产后关怀等特色服务，并为儿童艾滋病患者提供各种诊治服务。截至今日，万余艾滋病患者在我院享受到了一站式综合诊治服务。
3.2 内、外科合力，降低艾滋病病死率
自实施艾滋病多学科协作诊治模式以来，我院的艾滋病合并机会性感染和肿瘤患者病死率明显减低，在艾滋病临床诊治方面形成了优势。
目前，我院收治的艾滋病患者数年增加10%以上，重症患者数年增加20%以上，其中外地患者占住院患者的比例均在60%以上且呈逐年增高趋势，患者病死率明显降低，现已<5%。
3.3 艾滋病临床诊治水平国内领先
自我院实施艾滋病多学科协作诊治模式以来，建立了一套针对我国HIV感染的诊疗规范和临床路径，并由国家卫生计生委推荐在全国推广应用。通过在全国艾滋病主要流行区域的推广和实践，降低了艾滋病患者的病死率，改善了艾滋病患者的预后。此诊疗规范曾获上海市和国家级多项科研成果奖。
国内首例HIV感染患者的心脏瓣膜手术也由我院成功完成。截至2019年10月，我院共开展HIV感染患者心脏手术14例，无1例死亡。
3.4 院内HIV感染控制水平国内领先
我院的统计数据显示，血源性传染病职业暴露发生率为10.4次/（10万床·d）。我院迄今共进行过200余例HIV职业暴露后预防，随访结果表明无暴露后感染发生，且完全有能力处理预防用药的不良反应及维持暴露者的心理健康。我院每年还处理60余起外院医务人员HIV职业暴露后问题。我院拟定了合理的HIV职业暴露后救治流程，强化对血源性传播疾病的认知和标准预防概念，同时设立预警机制，时刻提醒医务人员注意和防范HIV职业暴露。
3.5 减少重复检查，降低治疗费用
实施多学科协作诊治模式后，通过资源整合，最大程度地简化了就诊流程，形成了实质意义上的一站式诊治模式。在化验、检查方面，也可根据多学科协作诊治的综合意见决定检查内容与方式，避免不必要的重复检查，同时降低治疗费用。
3.6 诊治水平的提高，推动了专科建设的发展
多学科融合、一体化诊治，给我院的学科建设和发展带来了新的动力和契机。各专科交叉、协调发展，优势互补，相互学习，推动了专科建设并形成了规模效应。目前，我院国家临床重点专科已增至4个，带动了医院多学科协调发展。
4 结语
艾滋病综合诊治常需多学科支撑，临床实践中也存在一些问题，其中最为突出的是HIV感染者的外科手术治疗问题。传染病专科医院往往学科不齐全，很难为HIV感染者施行较为复杂的手术治疗。国内能为HIV感染者施行心脏、肿瘤等复杂手术的传染病专科医院为数不多，患者常需转多地就诊。我院经多学科协作诊治模式的探索与实践，依托我院的综合实力，艾滋病患者的预后得到显着改善。我院的艾滋病多学科协作诊治模式值得推广。
目前，HIV感染者NAD的诊治多还仍由感染科医生承担，多学科协作诊治尚难真正落实。HIV感染者疾病谱的变化使得NAD已成为HIV感染者的主要疾病，临床医生需关注HIV感染者NAD的诊治。随着我国分级诊疗制度建设的不断推进、个体化诊治理念的普及以及人们对HIV感染认识的深入，HIV感染者NAD的诊治也必然会像普通NAD一样走向精准化，艾滋病多学科协作诊治模式将得到不断完善。
参考文献
[1]张磊.“慢病时代”的艾防不可慢[N].健康报, 2016-12-02(2).
[2]谈进,陈小飞,刘玲,等.某三甲综合医院多学科协作诊疗管理实施与医疗质量相结合[J].当代医学, 2019, 25(3):121-122.
[3]艾防中心.国家卫生健康委员会2018年11月23日例行新闻发布会散发材料之一：我国艾滋病防治工作进展[EB/OL].[2020-04-16]. http://ncaids.chinacdc.cn/xxgx/yqxx/201811/t20181123_197488.htm.
[4]吕玮,沈银忠,何云,等. HIV感染的全程管理[J].国际流行病学传染病学杂志, 2019, 46(1):1-3.
全文：http://www.53179.net/a/tiyu/513.html
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