诊疗背景
关键词解读
- 血氧饱和度
- - 定义
  - 测量方法
  - 参考值范围
- 二型糖尿病
- 高血压
诊疗建议
- 糖尿病方面
- - 糖尿病患者日常管理
  - 血糖控制目标
  - 注意事项
  - 饮食建议
  - 用药建议
  - 合并症与并发症处理
  - 血糖监测方案建议
- 高血压方面
- 病症分级
- - 参考标准
  - - 轻症
    - 重症
    - 危重症
- 发生重症和危重症的高危人群
- 病情特征
- - 如下症状请尽快就医
  - 如下情况需考虑病情加重
- 推荐的身体指标检查
总结
- 轻症患者
- 重症、危重症患者
参考文献

诊疗背景

患者为女性，二型糖尿病、七十八岁、感染期间具有一过性高血压及心律失常，血氧饱和度低于八十五，低蛋白症导致四肢及脸部浮肿，未拍摄CT但预估为白肺，患者奥密克戎监测阳性七天转阴，未发高烧，但肺部感染导致以上合并症发作致使病症发展为危重症。
针对该患者诊疗过程中，总结如下的相关知识与经验，希望能对大家有所帮助。因为本文为粗略的手稿，可以直接跳至总结部分。

关键词解读

血氧饱和度

定义

血氧饱和度（SaO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb，hemoglobin）容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。

测量方法

有创方式：采用人体采血进行化验分析，虽然准确但效率低下。
无创连续监测：采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660nm的红光和940nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。

参考值范围

正常人在95%以上，临床上低于90%可判定为低血氧症。美国大部分医疗机构对于新冠患者收治标准为指氧低于93%，故本文建议是在与本文同等指氧仪标准下，指氧标准在93%以下可以初步判定为重症患者，在85%以下可以判定为危重症患者，指氧在80%以下（不同指氧仪的标准及准确率有所不同，本文均基于CVS Health指氧仪进行论述。）

二型糖尿病

详见以下链接
百度百科:2型糖尿病
《中国老年2型糖尿病防治临床指南》（2022 年版）

高血压

详见以下链接
百度百科：高血压
《中国高血压临床实践指南》（2022 年版）

这里要注意一点，在2022年版《中国高血压临床实践指南》中指出：
推荐将我国成人高血压的诊断界值由SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg下调至SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg（1B）。平时舒张压高于80的中年人需要注意预防高血压。

诊疗建议

糖尿病方面

糖尿病患者日常管理

糖尿病是新冠感染后转为重症的重要危险因素，又是糖尿病加重甚至出现高渗等急性并发症的诱因。因此，注重老年糖尿病患者血糖控制至关重要。
参考上海交通大学医学院附属瑞金医院发布的《糖尿病人群新型冠状病毒感染临床指南》，总结整理出如下建议

血糖控制目标

轻型/普通型自我控制目标：空腹血糖7mmol/L左右；
重型/危重型住院院内血糖监测严格控制目标，空腹或餐前血糖在7.0-7.8mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-10mmol/L。

注意事项

血糖控制很重要，但切勿过度，血糖控制目标建议根据患者自身感受进行适当调整、控制标准可以适当提高但务必小心低血糖。

重症、危重症患者防低血糖，但低血糖症状往往不明显，故随机血糖不宜< 7.8 mmol/L，但保证血糖平稳不宜波动。对于重症兼糖尿病患者建议少食多餐、每隔二到三小时可以补一顿慢糖食物，同时身边随时配备可以迅速升血糖的糖类、饼干、奶酪之类快糖食物。

重症、危重症患者低血糖易导致心率加快、心律失常，明显表现为心慌、出虚汗、手抖、静息心率较高（这里评判标准为长期在90以上），血压根据目前观测没有直接联系，但会伴随着血压不稳，高血压情况偏多。同时，重症、危重症患者在低血糖情况下，血氧饱和度往往也会随之下降，在鼻氧管输氧情况下，很难达到一个较为正常的范围。所以重症、危重症患者切记将血糖控制在一定范围。

饮食建议

建议每餐碳水化合物在50%左右，注意低糖低脂低盐，搭配一定量的优质蛋白质食物如鸡肉、鸡蛋、鱼肉、牛肉，适量富含膳食纤维的蔬菜（高龄患者谨防拉肚子，拉肚子导致体内电解质紊乱易导致多器官功能受损，甚至多器官衰竭），可以实用一些葡萄糖含量较少的水果补充维生素，食欲不佳可每天补充一定量的益生菌、微量元素。
根据咀嚼吞咽能力选择流食、半流食等。注意尽量不要食用粥类，此类主食升血糖较快，且后期易导致低血糖症状，面食、粗粮是更优选择。

用药建议

建立听从医嘱，但切记不能停药，因多餐维持身体正常生命体征且运动较少，适当可将药量提升原计量的30%，重症、危重症患者用药后，需有人贴身看护、避免出现低血糖症状。同时重症、危重症患者建议将口服降糖药改为胰岛素治疗。用法用量咨询相关内分泌专科医生决定，

合并症与并发症处理

此处为摘抄《糖尿病人群新型冠状病毒感染临床指南》
老年糖尿病多伴有慢性并发症及肥胖、高血压、血脂异常、慢性支气管炎、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等多种基础疾病。需关注相应治疗药物与我新冠病毒感染治疗用药间的药物相互作用。

严格控制血糖控制，充分补充液体预防急性并发症尤其糖尿病高渗状态。处理急性并发症时，需仔细评估心、肺，和肝肾功能状态。新冠病毒感染致肺炎，肺部渗出会加剧低氧血症，补液应兼顾，既要高渗状态的水化管理又要预防或减缓肺水肿发生或加重。高钠血症性脱水与高凝状态有关，尤卧床者，静脉血栓和肺栓塞风险增加，低分子肝素可选用。

血糖监测方案建议

建议重症、危重症患者三餐前测量空腹血糖，餐后两小时测量血糖。（默认餐前0.5h和餐后1.5h为空腹）

高血压方面

受个人时间限制及学识有限，暂未将资料整理好，后续补上。

这里简单说明一下，一般病人在早上9:00-11:00，下午4:00-6:00血压是峰值，可以重点关注这两个时间段。

病症分级

参考标准

轻症

可有发热、咽痛、头痛等症状，无重症和危重症表现。

重症

符合以下任意一条：

呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/min
静息状态下，指氧饱和度≤93%
动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）
肺部影像学示肺部受累范围>50%

危重症

符合以下任意一条：

出现呼吸衰竭需机械通气
血压下降需要升压药物
符合急性呼吸窘迫综合征诊断标准
符合脓毒症休克诊断标准

发生重症和危重症的高危人群

年龄≥65岁
养老机构居住人员
未接种疫苗者
患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）
各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放/化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等
其他：肝病、妊娠、大量吸烟者等。

病情特征

如下症状请尽快就医

严重呼吸困难（静息时呼吸困难，话不成句）；
未吸氧时指氧饱和度≤90%；
神志改变（意识模糊、行为改变、唤醒困难）；
其他低灌注或低氧表现（晕厥、低血压、紫绀、少尿等）；
出现原有基础疾病的急性加重表现（急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、脑卒中等）。

如下情况需考虑病情加重

低氧血症加重或吸氧需求增加；
呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、ESR）或乳酸显著升高；
心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；
淋巴细胞计数进行性下降；
肺部影像学迅速进展。

总结

轻症患者

轻症患者预防发展为重症，建议随身配备指氧仪监测血氧饱和度。且阳康患者如有胸闷气短、稍作运动便上喘，建议去医院拍胸部CT检查肺部是否受损。

重症、危重症患者

对于重症（血氧饱和度低于93%、白肺50%以上等）、危重症患者（呼吸衰竭需要机械通气等）主要关注以下几个问题：

体温，高龄患者不易发烧，体温监测只能作为一个附加症状，防治体温过高即可。

血氧饱和度：

重症、危重症患者有一个明显的特征便是，即是静息血氧饱和度可能高达90%左右，但稍微运动血氧饱和度很快降低至80%左右甚至70%左右。
当血氧饱和度低于93%时但高于80%，应考虑采用鼻氧管吸氧，但不要高流量输氧，不是氧气浓度越多越好，需要随时观察患者呼吸状态，若呼吸急促，血氧饱和度足够高，说明氧流量过高，不利于肺内二氧化碳排出。
如果使用鼻氧管不能使患者血氧饱和度达到93%以上，建议采用呼吸面罩供氧。
以上供氧方式均不再有效时，应考虑采用机械通气，使用呼吸机介入，保证每分钟呼吸频率在12次以上。

采用俯卧位通气：

尽量不要让患者采用平躺，《新型冠状病毒感染诊疗方案（第十版）》中要求，符合俯卧式通气等患者均采用俯卧式通气、以促进恢复。根据个人实际诊疗结果，俯卧式通气血氧饱和度比平躺能高出5-7个百分点。
详见俯卧位通气怎么“趴”？你需要知道这几点！

监测血糖：

重症患者防低血糖，但低血糖症状往往不明显，故餐前、随机血糖不宜< 7.3 mmol/L，但保证血糖平稳不宜波动。具体情况根据患者自身感受进行调整，少食多餐。建议是“宁高勿低”。

高血压管理：
高血压初步建议是不能低血压，低血压导致供血不足，本就血氧饱和度低，易使多器官受损。且血压不能太高，新冠病毒攻击全身所有细胞，故心脑血管也是其目标之一，血压过高也会导致心脑血管疾病加重病情。

对于65～79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80mmHg(2B);对于80岁以上的高血压患者，建议首先将SBP降至140mmHg以下，DBP在85mmHg以下。当SBP不可控时，首先注意DBP不要超过90mmHg。
同时糖尿病患者，注意“酒石酸美托洛尔”等降压药会影响血糖控制，会遮盖低血糖症状，糖尿病患者建议使用地平类药物降压。但为确保脑供血充足，重症危重症患者谨防低血压。
美托洛尔副作用有心动过缓、乏力、四肢发冷，使用的时候可导致心率偏慢和影响患者生活质量。应用剂量偏大时突然停药会出现心悸，可导致戒断综合症。对于糖尿病患者，美托洛尔能够增加胰岛素抵抗，有时候会掩盖或者延长低血糖反应，使用时应注意。美托洛尔能导致气道阻力增加，对慢阻肺患者和支气管哮喘的患者，使用不当有时会加重气紧的症状。
同时注意利尿剂与降压药谨防同时使用，ACEI和利尿药、其他抗高血压药或包括可降低血压的乙醇等试剂合用时，可能出现过度性低血压。

适当运动、按摩

因为重症、危重症高龄患者长时间卧床，建议一段时间对其进行全身按摩，活血化淤，防止褥疮产生，如有条件，每天适当下床运动。

抗病毒治疗：

有发展为重症/危重症危险的人群：
①奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）
②莫诺拉韦（Molnupiravir）
Paxlovid推荐用于有发展为重症/危重症高风险因素的成年患者，该药可减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5 d以内，需注意的是，起病5 d以上使用该药已超出适应证。
阿兹夫定
不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
建议在病程相对早且核酸阳性的患者中使用。
具体使用请咨询相关医生。
以下患者不推荐抗病毒治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素。
（但根据个人经历，建议是有发展为重症危重症且具有基础病患者，建议尽早进行抗病毒治疗，干预越早、病情风险越小）

规律饮食、合理搭配：定时定点定量饮食，少食多餐，谨防低血糖适当加餐。保证碳水，详见上述饮食建议。

加强医学人文关怀：患者心理状态很重要，陪护人员需要多与其聊天沟通、耐心倾听诉说，保持乐观健康心态。

常备物品：鉴于当前疫情形势，如家中有未曾感染的高龄老人，家中应常备消毒物品，指氧仪、血压计、血糖仪（糖尿病患者）、氧气罐（一到二瓶）、呼吸机（如果有条件，毕竟价格高昂，但医院只有ICU才配备呼吸机，如果抢不到床位只能干着急），应急药品（如速效救心丸，安宫牛黄丸、硝酸甘油等），退烧药（首选布洛芬、泰诺、不建议使用常用的APC即复方乙酰水杨酸片，该药镇痛作用会掩盖病情，且含有咖啡因易导致失眠）、消炎药、降压药（高血压患者）。

参考文献

本文基于个例诊疗方案，二十四小时动态监控其身体指标（包括血氧饱和度，血糖，血压，心率及血常规），及网络上资料、《中国高血压临床实践指南》（2022 年版），《中国老年2型糖尿病防治临床指南》（2022 年版）、《北京协和医院成人新型冠状病毒感染试用诊疗建议（2022）》、《糖尿病人群新型冠状病毒感染临床指南》等综合整理出一些个人关于糖尿病合并高血压的奥密克戎危重症患者诊疗方案。如有内容雷同，均为借鉴，敬请谅解。

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