抑郁症治疗过程中有哪些变化？

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关键词：抑郁症、脑科学、精神疾病、TMS、经颅磁

目前，在世界范围内对重度抑郁症（MDD）的治疗中，对于具有抗药性的患者，重复性经颅磁刺激（rTMS）的治疗效果颇见成效，已有研究表明rTMS治疗对重度抑郁症患者有着长期的疗效。但是，仍有一部分接受rTMS治疗的患者，其临床效果并不明显，这其中当然包含着患者的个体化差异，但也存在治疗参数相关因素的影响，例如对目标刺激脑区的不准确定位，或者是治疗强度对抗抑郁效果的影响。

我们知道，在患者第一次进行rTMS治疗前，都需要进行静息运动阈值（MT）检测，一般来说，刺激强度以及剂量都是根据第一天检测的MT值来确定，并在之后几天的治疗周期内保持恒定。然而，MT值会受到不同因素的影响，例如睡眠，饮食，检测时间，身体状况的变化等。在治疗期间，人们并不清楚MT值的变化是否显著，以及持续使用第一次测量的MT值是否有助于治疗效果。若MT值在治疗期间发生显著变化，那么很有可能会对患者产生无效刺激，甚至会引起副作用。

因此，研究人员对临床治疗过程中的MT值变化进行了回顾性研究，并进一步测试了对大脑运动热点区（M1）的定位，从而确保检测MT值方法的稳定性。

参数

rTMS的临床效果为最后一次BDI-Ⅱ抑郁量表评分相对于第一次基线下降的百分比。

标准化MT（nMT）=治疗当天的MT与第一天MT的比值（MT2-30/MT1）。

结果：

M1区位置变化导致MT变化

考虑到操作人员在治疗过程中的差异，研究发现，当出现更换操作人员的情况时，平均每个患者第二天nMT的变异性略高于同一操作人员的情况。但这只能部分解释MT每日变化的原因，另外一个主要原因可能是由于M1位置的变化。为此，研究团队进行了一次M1区定位可靠性实验。基于传统临床定位M1区的方法（大脑冠状线与矢状线交点旁开5cm处），进行两次rTMS刺激，并且使用神经导航软件对每次刺激的脑区进行记录。结果发现两次刺激过程中，使用传统方法定位方法的M1区，实际偏差了1cm以内，如表1所示。

表 1

随治疗时间深入带来的MT变化

nMT在患者治疗过程中没有发生显著性变化，患者的性别，年龄，刺激侧，治疗年限以及基线的BDI量表结果均对nMT没有影响。如图1A。

无论患者是否对rTMS治疗响应，其nMT均未发现随时间的变化差异，如图1B。

在整个治疗过程中，患者大概有42±0.4%的治疗Session，他们的MT相较于第一天的MT有变化（变化范围为±5%），另外，患者治疗过程中的1.3±0.2%的Session，其MT变化范围超过了25%，如图1C。

对rTMS治疗有响应者与无响应者之间MT的变化存在差异，有响应者的MT相较于第一次检测时降低，这也表明rTMS刺激改善了重度抑郁症可能会有的皮层神经可塑性受损的症状，如图1D。

图 1

研究团队进行了模拟实验，若只在第一次治疗前检测一次MT，那么在疗程的一半，患者会接收到高于或低于当前MT的5%的刺激强度。

如果在治疗过程中，每周检测一次MT，那么整个疗程只有三分之一会在不正确的刺激强度下进行，如图2。

图 2

不管是只检测一次MT，还是每周检测一次MT，若是根据患者的治疗次数来考虑数据，那么分别有9%和4%的患者，至少在1次治疗中，接收了非常高的刺激强度（＞145%MT）。

结论

综上所属，虽然M1区基于传统临床定位方式会发生变化，但其误差在可控范围内。MT会随时间发生变化，这一发现对rTMS治疗的安全性有着重要意义，每次治疗前或每周定期检测MT对rTMS的临床治疗效果具有改善作用。

参考文献

Gcabc, D. , Ombc, D. , Cp, A. , Ffv, B. , Drds, B. , & Cs, B. , et al. (2021). Day-to-day variability in motor threshold during rtms treatment for depression: clinical implications. Brain Stimulation.

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