极简式TAVR左心室导丝起搏步骤和注意事项
左心室导丝起搏可简化TAVR手术流程，减少因传统右心室（RV）起搏引起的并发症，本文总结TAVR手术LV起搏技术的四个关键步骤、特殊注意事项和所需耗材。
原因
在TAVR手术中，无论是作为确保在经导管心脏瓣膜（THV）释放、球囊瓣膜成形术和扩张前/后心脏骤停的快速起搏，还是作为术中发生高度传导阻滞时的备用起搏，心脏起搏都是十分必要的。而传统的经静脉RV临时起搏需要专用的起搏导线，通过额外的静脉通道来介入，这在一定程度上增加了手术的成本和时间以及血管并发症和心脏压塞的风险。
作为每个TAVR手术的一部分，"导丝起搏 "技术则利用了左心室导丝的导电性能；通过左心室导丝预成型的远端尖端来增强其稳定性，同时将心肌损伤的风险降到最低。正如EASY TAVR试验中所展示的¹，这项技术可以通过减少程序步骤、提高效率（节省时间和材料）和安全性来简化TAVR手术。此前EASY-TAVR研究将接受SAPIEN 3或 SAPIEN XT瓣膜治疗的303例患者，随机分为左心室（n = 151）和右心室（n = 152）起搏组，研究显示：左心室起搏组平均手术时间较短、X线透视时间较短，花费较低。两组患者的有效起搏率无差异124（84.9%）vs.128（87.1%），手术成功率亦无差异（100％vs 99.3％）。
方法
左心室起搏技术以左心室导丝作为起搏导线，通过两个鳄鱼夹与外部起搏器（脉冲发生器）相连。其设置过程可以概括为四个步骤：
1.左心室导丝必须放置在与心肌接触的左心室腔内，从体表到心脏段有导管保护（THV输送导管或任何冠状动脉诊断/引导导管），以起到绝缘作用（图1），否则导线起搏将无法正常运行。
图1. TAVR输送导管被引入到左心室导线的顶部，作为绝缘体
2.将一个鳄鱼夹连接到病人的皮下组织，作为阳极，以下方法均可达到相同效果：
·用足够长的细针（如21号）穿透病人的皮下组织，并用贴片固定在皮肤上。这种方法可以在手术过程中的任何时候进行，但会有不慎穿刺的风险。
• 直接用鳄鱼夹夹住输送导管的入口边缘的皮肤，这种方法更简单、安全，同时可以避免穿刺的风险。
3. 另一个的鳄鱼夹作为阴极，连接到位于导管外部的LV导丝部分。
4. 最后，助手将电线连接到外部临时起搏器上，在不同的电压和速率下进行测试以确认起搏的效果后，系统就可以使用了。
特殊考虑
最初对这种技术的担心主要在于与心脏起搏的可靠性和在关键流程操作中发生起搏失夺获的风险有关。在这方面，EASY TAVR试验比较了303名接受TAVR的主动脉瓣狭窄患者左心室和传统右心室的起搏情况，结果显示刺激的有效性（84.9% vs 87.1%；P = .6）和安全性（100% vs 99.3%；P = .99）极为相似¹。
然而，当无法达到稳定的左心室导丝起搏时，一些有用的提示和技巧可能会有所帮助：
• 首先，确保连接到病人身上的鳄鱼夹能夹住足够的组织。也可以采用针头穿刺病人皮肤的方法，同时检查另一个夹子与导线的连接情况。
• 检查外部起搏器的编程（应为VVI），其起搏率要大于患者的自发心率，通过较高的阈值来确保进行适当的左心室起搏。可以使用能提供足够心室输出的临时起搏器（最高20V或25mA），如图2所示。通常情况下，心室输出量应放在最大值。
• 轻微改变左心室导丝的位置，以改善与左心室心内膜的接触（导丝在左心室中腔一般也能达到适当的刺激）。
• 最后，用手术刀刮开左心室导丝的外部鳄鱼夹连接的地方，去除外部涂层并暴露导丝的金属芯，进一步提高其导电性能。
图2. 以VVI模式编程的外部起搏器以每分钟182次的速度刺激，输出能量最大（25mA）
在TAVR手术中植入THV后出现高度房室阻滞的情况下，输送导管必须在升主动脉中拉回到THV瓣叶上方，保持LV导丝与LV心肌的接触。这样一来，就可以用这种技术保持起搏，同时用常规的、长期的房室起搏系统来代替。
所需材料
与RV起搏相比，LV起搏则不需要专门的起搏导线和相关的静脉通路。主要需要的工具有:
• TAVR手术中必需的左室超硬导丝，虽然有报道称不同导丝的导电能力存在一些微小的差异²，但是一般而言，目前任何市售的导丝都可以使用（例如，Safari和Amplatz超硬导丝[波士顿科学公司]，Confida导丝[美敦力]，Lunderquist导丝[库克医疗]）；
• 避免左心室导丝与血液和台上其他器械接触，做好绝缘，确保电脉冲可以到达左心室心肌；
•有两个鳄鱼夹的连接线；
• 用来将阳极与病人的皮下组织连接起来的一根长针和一个皮肤贴片；
• 在TAVR手术中常规使用的产生高能量输出的临时起搏器（一般>20V）。
并发症
与RV起搏相比，LV起搏则不需要专门的起搏导线和相关的静脉通路。主要需要的工具有:
• TAVR手术中必需的左室超硬导丝，虽然有报道称不同导丝的导电能力存在一些微小的差异²，但是一般而言，目前任何市售的导丝都可以使用（例如，Safari和Amplatz超硬导丝[波士顿科学公司]，Confida导丝[美敦力]，Lunderquist导丝[库克医疗]）；
• 避免左心室导丝与血液和台上其他器械接触，做好绝缘，确保电脉冲可以到达左心室心肌；
•有两个鳄鱼夹的连接线；
• 用来将阳极与病人的皮下组织连接起来的一根长针和一个皮肤贴片；
• 在TAVR手术中常规使用的产生高能量输出的临时起搏器（一般>20V）。
c与传统的RV起搏相比，这种技术可以避免额外的静脉通路引起的出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成和感染等血管并发症，并减少心肌穿孔和心脏填塞的风险。事实证明，预成型的左心室导丝比右心室起搏电极的创伤小，并且能与较厚的左心室肌壁取得接触。虽然没有检测到临床结果的统计学上的显著差异，但EASY TAVR试验¹显示该技术下血管和心包并发症有降低的趋势，当然它也有潜在的并发症，包括在极少数情况下，与高电压输出有关的无法获得稳定可靠的左心室起搏，以及与阳极连接部位的疼痛有关的病人不适等，这可以通过逐步减少起搏器的心室输出，在不适感和正确的左心室起搏之间寻找一个平衡点来解决。
1
参考文献：
1. Faurie B, Souteyrand G, Staat P, et al. Left ventricular rapid pacing via the valve delivery guidewire in transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:2449-2459. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.029
2. Tamura Y, Tamura Y, Konami Y, et al. Comparison of left ventricular pacing performance among pre-shaped guidewires designed for transfemoral-approach transcatheter aortic valve implantation. Heart Vessels. 2022;37:460-466. doi: 10.1007/s00380-021-01938-4
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