为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则(2011年版)》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2017年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

(1)、2017年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

(2)、2017年第一季度各科室不良事件上报情况：

影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：

(3)、2017年第一季度不良事件分类如下：

管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：

二、医疗安全不良事件分析：

1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报

告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)要求，但2017年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。

3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。

4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。

5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。

亳州市人民医院

医务部

2017年第2季度医疗安全(不良)事件总结分析2017-03-29 08:04 | #2楼

医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全(不良)事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

2017年第二季度共报告医疗安全(不良)事件14例，主要以Ⅵ、Ⅷ级为主，未有造成严重不良后果事件。其中4月4例，5月2例，6月8例。

一、第二季度医疗安全(不良)事件上报情况统计如下：

二、发生医疗安全(不良)事件原因分析：

第二季度我院医务科共接到医疗不良事件14起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

1、 未能严格执行十六项核心制度。如放射科无签名嘱事件。

2、医务人员沟通、医患沟通不好。超声科、外科、内一科报的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好，未能急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强。特别是检验科的病人信息写错事件，从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

4、医护巡视病房不到位。如外科的输液不良反应事件，

是典型的医护人员巡视病房不到位。

三、针对上述问题，采取以下整改措施：

1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师、护士职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

2、加强责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人，对待自己的工作。加强巡视病房。

3、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。

4、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。