his5.0医嘱管理系统业务使用手册

一.系统介绍

医嘱管理信息系统是病房诊断、治疗的关键性环节。医生所下医嘱，经护士的整理，

及医嘱的执行情况记录构成了病人医疗记录的重要部分，是医生了解病情和疗效、

辅助诊断、给出进一步处理意见的重要依据，也是护理计划与护理工作情况的记

录。

医嘱处理主要用于管理住院病人的医嘱录入，校对，生成医嘱数据，打印药品单

及住院病人的用药，诊疗等信息的管理。同时，打印病人的医嘱单，体温单，为

药房，住院收费处提供数据。

业务流程图：

二.业务功能清单

医嘱管理信息系统的业务清单：

(一).医嘱处理：医嘱录入，核对确认，停止，核对停止医嘱，撤消医嘱，

医嘱数据处理(医嘱生成)，撤消执行。

(二).领药处理：　发送申请领取药品信息及打印药品单。

(三).诊疗类医嘱的处理。需要医技部门处理的检查，数据将自动传送到相关系统中等待处理。

(四).护理业务：整理床位，包床，转科处理，新增婴儿记录，打印医嘱单，录入及打印体温单。

(五).打印各种辅助单据及查询：打印输液卡，打印执行单，打印催欠通知单，一日清单，

撤消医嘱查询，医嘱核查，病人费用查询，申请费用查询，待出院病人列表。

三.业务说明及使用

(一).医嘱处理。

功能简介：医嘱处理包括医嘱录入，医嘱核对确认，停止医嘱，撤销医嘱，医嘱是医生根据病情对病人的处置所下的指示、指令。包括诊断、治疗、检查等，医生的医嘱可以写在医嘱本上或直接写在处方上，护士整理和执行，所以处理医嘱成了病房工作的最主要的内容。医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务(例如：打针，吃药，手术，检验，床位，护理等)，是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；是护理计划和工作情况的记录，具有法律效应。对病人收费的依据。

功能说明：

1.        医嘱录入。

a.能够清楚的浏览病人的各种信息，如性别，身份，费别，病历号，床

号，年龄，总费用，押金，余额，及病人的全部医嘱，当前有效医嘱，长期医嘱，

临时医嘱。医嘱录入是对单病人进行操作。

b.医嘱录入模块把各类不同医嘱(治疗、检查、化验、放射、手术、用药、

护理等)集成在一个界面中，用户以用同一方法规范化地录入各类医嘱。

录入的医嘱包括：长期(定期，不定期)、临时临时(即刻)。

支持护理常规和成组医嘱的录入。

支持不同类型的药到不同药房领取.(如出院带药可在住院药房领,也可在门诊药房领)。

支持手术医嘱的录入(如是手术医嘱,应可选择手术时间和麻醉方式)。

支持父子医嘱(一组液体)的录入。

支持按照拼音码，自定义码，名称，代码四种方式中的一种录入方法录入。并且用快捷建迅速切换录入方式。

支持全排斥医嘱的录入，如医嘱为排斥医嘱时,应自动停止其他被其排斥的医嘱,例如：录入转科，出院，术后医嘱。

可以录入不收费的医嘱，如自备,嘱托医嘱。贵重标志(贵重医嘱标志,用于指示该医嘱应先到住院处确认)

c.本系统提供两种医嘱录入的界面, 一是标准的录入模块,分为[医嘱录入],[确认医嘱],[停止医嘱]三个界面供用户分别去操作业务.另外一种是在[新医嘱录入]界面中提供了集录入,确认,停止三种操作功能为一体的操作界面.

医嘱录入界面的浏览界面：

医嘱录入界面的录入界面：

配置:

□        用户选用哪一种医嘱录入的界面操作业务.

□        病区所用的药品是从哪些药房或者药库中领取.

变更:

□        录入手术类医嘱时是否需要录入麻醉方式.

修改:

□现有的必录项包括:医嘱名称,执行频率,剂量,剂量单位,领量,给药方式,每次用量,医嘱时间,开始时间,医生姓名,及执行科室.用户在此基础上可以进行调整,是否需要调整必录项目?

2.医嘱核对并确认。确认医嘱是医嘱处理全过程中一个重要环节。确认医嘱实际上是

检查医嘱录入的正确性。只有经过授权的人认真与原始医嘱(指医生手写的医嘱)核对、确

认无误后，该条医嘱才能继续后面的处理，真正成为一个可生成执行的医嘱。一般情况下由

主班护士来完成，而非医嘱录入的护士。确认后的医嘱不能删除，但可以撤消(使用系统的

“撤消医嘱”功能模块)。 此功能模块中还包含对停止医嘱的确认.