计算机打印病历格式要求,计算机打印病历书写要求

2014年

金溪县人民医院医院病历编制基本规范

文件编号： YW-GC-0001-003

计算机打印病历编制请求

计算机印刷病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息媒介。目前我院正处于电子病历的初步试用阶段，用电脑写病历后，印在病历表上，以纸质病历形式由临床医生签字保存。针对我院的实际情况，目前临床各科计算机印刷电子病历的要求规范如下

计算机应正确、简洁地印刷病历内容，忠实地反映患者的病情和检查、治疗情况，正确地使用医学术语、数字符号等。

计算机打印病历，必须严格按照病程记录的时限要求，在内容满一页后立即打印，并立即列入患者病历。

3 .住院记录在24小时内完成后印发。原则上危险、重、急症患者有病情变化的，应及时记录印刷，并立即记入患者病历。

4 .在记录住院记录和病程记录等之后，必须记录医生的全名。印刷结束后，医生用蓝黑墨水笔在全名(双签名)上签名，表示责任。

5 .完成的病历不得随意修改、用刀削、剪。上级医生必须用红色墨水笔修正病历的不良状况，在经治医生签字的左侧用红色墨水笔填写全名。一份病历有三处以上修改的，下级医生必须重新印刷。

6 .上级医生手写的手术记录、检查记录或者赶不上印刷的急救记录，经治医生在24小时内登记在电脑上，由上级医生签名确认。对于打印在没有网络的计算机上的手术记录，医生也必须登记在网络上，保证系统内病历的完整性。

7 .不全面复制他人案件。因为没有修正，避免日期混乱或事件内容与病情不符。

8 .医务科事件质量控制小组对临床各科采用实时质量控制和在线质量控制检查的方法，发现问题后，提醒经治医师及时纠正，并列入评价。

9 .计算机病历注册、打印完成后，应按医生工作站操作程序保存在医院信息管理系统网络中，不得保存在计算机本地软件、硬盘或其他存储介质中。

10 .保存在互联网上的病历不能作为最后记录和病情判断的依据的，必须以印刷的书面病历为准。

11 .建立准入制度。新入科医师取得资格后，经科主任通过审查，经医务科批准后，可以取得医务站的使用权。

12 .各科应立即准备A4纸和B5纸，印刷处方、检查、检查等使用

B5纸。

2014年08月03日

金溪县人民医院医疗科

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