本文原载于《中华心力衰竭和心肌病杂志》2019年第1期

本文作者：黄晖 张芮君 丛广志 燕茹 王义勇 张丽萍 陈树兰 贾绍斌

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及皮肤、关节、肾脏等多组织器官的，免疫介导的全身结缔组织性疾病。SLE导致心血管系统受累的发生率高达50%，可累及几乎所有心血管系统，包括：心包、心内膜、心肌、冠状动脉及传导系统。狼疮性心肌炎(lupus myocarditis，LM)在SLE患者中约占9%，而亚临床型的心肌受累并不罕见，SLE病情活动常加速这一亚临床过程。LM可导致心律不齐、扩张型心肌病、心力衰竭甚至猝死[1,2,3,4,5]。本研究对我院2002—2012年就诊及住院的SLE并确诊为LM的患者进行回顾性分析，并随访5年，分析SLM患者并发LM的临床特点及预后。

资料和方法

1．研究对象：

本研究选取2002年1月到2012年12月在宁夏医科大学总医院就诊的SLE患者为研究对象，所有患者的诊断均满足1997年美国风湿病学会(ACR)制定的SLE诊断标准。LM定义为因SLE病情活动导致的有临床表现或心脏超声心动图证实的心肌功能受损的患者[2,6]。排除可以用其他原因解释的心肌功能受损及临床资料不完整的患者。

2．临床资料的收集：

收集的临床资料包括患者就诊时的年龄、既往史(高血压病、糖尿病，吸烟、饮酒史)、体质指数(BMI)、血脂、抗磷脂抗体(ACA)、抗ds-DNA抗体、疾病活动度评分(SLEDAI)、心电图及超声心动图、心肌标志物，包括肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(cTnI)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)，治疗[激素、免疫抑制剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物的使用]及预后。

3．临床资料的分析：

对入选患者的超声心动图及心电图改变进行分析；根据治疗结果分为治疗好转组(A组)和治疗无好转组(B组，包括院内死亡、自动出院患者)，比较两组患者的临床特点，并通过电话和门诊对所有入选患者进行随访，记录患者的预后情况。

4．统计学处理：

采用SPSS 18.0软件处理数据，各组计量资料比较用t检验，计数资料采用卡方检验(该研究中患者数目少于40例，均采用Fisher′s确切概率法)，非正态分布资料用秩和检验。多因素分析采用Logistic回归分析，以治疗结果为因变量(好转出院为0，未愈或自动出院为1)，将年龄、病程、抗ds-DNA抗体、是否使用激素、免疫抑制剂、β受体阻滞剂及ACEI类药物治疗、LVEF值等作为自变量进行统计分析；采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者预后。P<0.05为有统计学差异。

结果

1．一般资料：

2002年1月至2012年12月在宁夏医科大学总医院住院的SLE患者共1 168例，其中诊断为狼疮性心肌炎的患者共39例(占所有住院SLE患者的3.33%)，病程>2年的患者29例(74.36%)。其中女性患者37例(男∶女=1∶18.5)，回族患者5例(回∶汉=1∶6.8)，2例男性狼疮性心肌炎患者均为汉族。39例患者中有17例(43.59%)SLEDAI≥15。有32例合并有其他系统损害，患者在就诊时出现心电图、超声心动图或心肌标志物改变情况(表1)。17例测肌酸激酶同工酶者，5例升高；6例测血清肌钙蛋白I者，4例升高；7例测NT-proBNP者均升高。27例患者出现血脂代谢异常，其中1例表现为单纯高密度脂蛋白降低，另有26例患者甘油三酯升高，其中11例患者合并有高密度脂蛋白下降，2例患者合并总胆固醇水平上升。对这39例患者进行5年的随访，失访患者6例，在治疗及随访过程中出现继发性高血压者共10例，糖尿病患者2例。

表1 狼疮心肌炎患者初次就诊时临床特征

2．治疗效果分组分析：

对于入选的患者部分采用激素及免疫抑制剂治疗，所有激素用量均兑换为等效强的松用量，激素用量<30 mg/d为小剂量，40~80 mg/d为中等剂量，>100 mg/d为大剂量。部分患者经心内科会诊后加用β受体阻滞剂或(和)ACEI类药物治疗。比较两组患者抗ds-DNA抗体、脂代谢异常、心包积液、窦性心动过速及心肌缺血发生率差异均无统计学意义。而B组患者比A组患者发病年龄小且病程短，B组患者左心增大和室壁运动减弱的发生率明显高于A组患者(表2)。A组血清肌钙蛋白I测定7例，2例升高；B组测定2例均升高。A组测定NT-proBNP 12例，3例升高；B组测定5例，2例升高。

表2 两组患者临床特点比较

经过不同方案治疗的39例患者的治疗效果为因变量(好转出院=0，死亡或自动出院=1)，将年龄、病程、BMI、LVEF值、使用激素的剂量、是否使用免疫抑制剂及β受体阻滞剂和ACEI类药物，抗ds-DNA水平纳入多因素Logistic回归分析，结果显示LVEF值及是否使用ACEI与治疗效果有关，其比值比(OR)值及95%CI分别为0.061(0.007~0.579)，0.933(0.538~1.892)，提示服用ACEI药物及LVEF值升高是狼疮性心肌炎患者预后的保护因素，而与年龄、病程及是否使用激素和免疫抑制剂无关(表3)。

表3 狼疮心肌炎患者预后的多因素分析

3．随访情况：

对入选39例患者随访5年，失访患者6例，在治疗及随访过程中出现继发性高血压患者共10例，糖尿病患者2例，死亡13例(5年病死率39.39%)，其中包括住院期间死亡患者2例。在这39例患者中有5例出现胸闷、气短、端坐呼吸等左心衰竭症状，经过激素、免疫抑制剂及积极的抗心衰治疗后好转出院患者3例，院内死亡1例，自动出院1例，随访过程中失访1例，死亡4例。按照患者就诊时超声心动图提示的LVEF值将患者分为两组，LVEF≤40%的患者12例，LVEF>40%患者27例，随访过程中记录患者的生存状态及死亡时间，采用Kaplan-Meier生存曲线分析提示，就诊时LVEF值高的狼疮性心肌炎患者5年生存率较高(86.4%比16.7%，P<0.001)(图1)。

图1 LVEF值不同的狼疮性心肌炎患者5年生存率比较

讨论

SLE是一种可以累及全身多个器官，以免疫复合物沉积为病理特征的结缔组织病，心脏因为其富含丰富的结缔组织也成为了SLE的受累靶器官之一。LM是一种罕见的并发症，至今尚无公认的国际指南或专家共识制定统一的SLE合并心脏受累的临床诊断标准。LM诊断的金标准为心内膜活检，因为其临床应用的局限性，国内外学者一致认为，由狼疮病情活动引起且无法用其他原因解释的心肌功能损害可定义为LM[2,6,7]。

狼疮性心脏损害在SLE患者中并不少见，国外称发病率可高达50%[3]。但LM作为狼疮性心脏损害的一种却不多见。LM主要表现为心肌病变，是SLE一种罕见的并发症，临床确诊者仅为3%~15%[5]，在尸检中发现心肌受损的患者占40%，但是超声心动图检查提示SLE中仅有6%的患者有心脏运动功能的减退[8]。本研究中，仅有39例明确诊断为狼疮性心肌炎，占全部SLE住院患者的3.33%(39/1168)，似与既往文献报道相符。对于LM的发病机制，目前尚无统一的定论，大部分学者认为是因为免疫复合物浸润，引起心脏的小血管炎、栓塞，从而导致心肌细胞坏死、心肌纤维化，进而参与了心肌炎的发生和发展[9]。

Abdel-Aty等[10]的一项研究认为，目前可以明确的是SLE疾病的活动可以加重心肌的损害，但这一过程通常是没有任何症状。u Toit等[6]完成的一项研究表明，LM常出现在病程较长的患者，且易在得病后1个月内或在复发后出现死亡。本研究中的39例LM患者有5名患者出现胸闷、气短及端坐呼吸的症状，14例(35.9%)患者行超声心动图检查提示室壁运动异常，其余患者均有不同程度的心肌标志物的升高及左心射血分数降低。在这39例有临床或实验室证据证实有心肌功能损害的患者中，心电图检查提示大部分患者合并有ST-T异常(66.67%)和窦性心动过速(33.33%)的表现。将39例患者按治疗效果分为A组(治疗好转组)和B组(治疗无好转组)。结果显示B组患者较A组年龄小、病程短，且B组患者左心增大和室壁运动减弱的发生率明显高于A组患者，这提示虽然LM多发生于病程长的患者，但年轻病程短的患者治疗效果较差，且合并有收缩功能降低及左心增大、室壁运动减弱的LM患者的预后不佳，需要引起临床医师的重视。窦性心动过速在LM中亦不少见。国内有学者认为，LM患者出现的窦速与疾病活动或激素用量不足相关，这些患者在应用洋地黄制剂无法得到缓解，使用足量激素后可获控制[11]。

目前，对于LM的治疗普遍依靠经验治疗，采用口服或静脉应用激素及环磷酰胺治疗[12]。但也有报道称，大剂量的静脉应用丙种球蛋白及血浆置换术在治疗LM合并心原性休克的患者中取得了良好的疗效[13,14]。本组39例患者入院后均予以激素和(或)环磷酰胺治疗，部分患者经心内科医师会诊后加用β受体阻滞剂或(和)ACEI类药物治疗，按治疗效果采用Logistic回归分析提示，LVEF值降低是LM预后不佳的危险因素，与国外文献报道相似。同时，服用ACEI类药物是患者的保护性因素。我们推测，这是因为39例患者均采用了激素及(或)免疫抑制剂的治疗，故而在确保控制原发病的基础上，ACEI类药物的应用与患者的预后有明显的关系。但本研究中收录的患者例数较少，ACEI类药物在LM中的作用仍需要大样本研究和前瞻性实验的证实。

国内外多个研究队列表明，LVEF值降低是LM患者预后较差的危险因素，且在治疗后LVEF值没有提高的患者预后极差[2,6,15]。在本研究中长达5年的随访中，发病时LVEF低于40%的LM患者5年生存率显著低于LVEF值>40%的患者，与文献报道相符。

近年来，随着SLE诊疗技术的提高及肾脏替代治疗的推广，SLE患者的死因构成比也在发生明显变化，心血管受累成为SLE患者第三大死亡原因[16]。LM虽然发病率较低，但其预后差，即使初始达到临床缓解后长期生存率仍较低，应得到临床医师的高度重视[17]。同时，LM患者的临床症状常较隐匿，对于无症状的SLE患者仍应注重心脏方面的查体及常规心电图和超声心动图的检查，对疑似LM的患者可采用一些新的成像方式，如斑点追踪超声心动图和心脏磁共振成像进行诊断[18]。在治疗过程中，除了使用激素及免疫抑制剂控制病情外，还应注重ACEI类药物的应用和患者LVEF的提高，改善患者预后，提高LM患者的生存率。

利益冲突

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

(参考文献略)