手术技巧

股骨远端截骨术有内侧闭合截骨术和外侧开放截骨术两种术式。长久以来，股骨远端内侧闭合截骨术的应用更广泛。近年来，外侧开放性截骨在临床上应用逐渐增多，它的优势在于更容易地手术暴露、更精确的截骨角度调整、更简单的固定技巧。内侧闭合截骨术更适用于调整角度大于17.5°的患者，它的优势在于可以更早的下地、手术切口可以转换成全膝关节置换术的手术切口、降低了截骨不愈合的发生率和更好的结构稳定性等；缺点是手术操作复杂，需要进行独立的两次截骨。而外侧开放截骨术只需要进行一次结果，手术过程更为简单。

股骨远端外侧开放截骨术1

手术切口由髂胫束后界往前方2cm处、股骨外侧髁远端2cm处向近端作12-15cm长的手术切口。尽管手术器械各个厂家不尽相同，但是基本操作都是一致的。在直视或X线透视引导下，在股骨外侧髁上方3-4cm出，将导针由外侧近端穿至内侧远端，导针的理想位置应该穿至股骨内侧髁，放置导针时应当当心穿至近端髌股关节内。置入第二根导致，应当注意在矢状面上与股骨干垂直。使用电锯进行截骨，并保留内侧的骨皮质形成开放性合页，根据术前的模板测量得出的角度进行撑开纠正外翻畸形，在力线恢复后，应用钢板螺钉进行固定，接着根据情况决定是否进行植骨术(自体骨块或异体骨块的选择取决于手术医生的习惯)。如图3所示。

图3 股骨远端外侧开放性截骨术。A、B. 膝关节正侧位片提示膝关节外侧间室骨关节炎伴膝关节外翻畸形；C、D. 术中透视下证实开放楔形截骨；E、F. 术后X光片显示钢板牢靠固定、力线得到纠正

股骨远端内侧闭合截骨术2

手术切口采取膝关节前内侧切口，在髌骨上方10cm处向远端切开，止于髌骨上1/3处。暴露髌骨内侧支持带并在远端股四头肌附着处切断，增加术中股四头肌的活动度。第一刀的截骨的位置在股骨滑车上5mm处朝外侧截骨，在距离股骨外侧髁10mm时停止；第二刀在股骨内上髁以上平面进行，根据手术需要调整的角度选择截骨点，同样在距离股骨外侧髁10mm处停止。在截骨的远近端置入矢状面上平行的两根克氏针，这可以在楔形截骨块取出后，闭合截骨端时防止旋转移位。取出楔形骨块后，在外侧施加压力进行闭合截骨线。闭合截骨线后，放置的钢板应平行于股骨干，X线透视下检查力线纠正情况。重建切断的髌骨内侧支持带，逐层缝合伤口。如图4所示。

图4 A. 术前模板测量出膝关节畸形来源和角度；B. 术中和透视下图像；C、D、E. 术后X光片显示骨折固定牢靠、力线得到纠正

术后康复锻炼

术后6周内负重时使用保护性膝关节支具，应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓的形成。术后6周根据X线片提示的愈合情况，逐渐进行患肢的部分负重。除了特殊情况外，关节活动范围训练应当在术后立即进行。一般情况下，患者术后3个月可以进行低负荷或轻运动量的活动，在术后6个月可以进行重负荷或大运动量的活动。

手术效果

接受了股骨远端内翻截骨术的患者一般都能获得让人满意的术后结果。Puddu等学者对1992-2002年间进行股骨远端外侧开放截骨的21名患者进行了随访调查，结果显示所有接受了手术的患者的IKDC评分和HSS评分都得到了提升，最后接受手术的6名患者在疼痛和功能上皆得到了改善，且HSS评分由60分提高至87分。Saithna等学者对18名接受了股骨远端外侧开放截骨术的患者进行了5年的随访，最终结果显示5年累计生存率为79%。

亦有大量试验研究股骨远端内侧闭合截骨术的手术效果。Healey等学者的研究发现，接受股骨远端内侧闭合截骨术的23名患者中，有19名患者获得了优良及非常好的效果，平均HSS评分由术前的65分提升至术后的87分。Edgerton等学者的研究报导了24名因膝关节疼痛而进行股骨远端内侧闭合截骨术的膝关节外翻患者，其中术后HSS评分达到优良及非常好的人数达到了16名，71%的患者获得了满意的手术效果。Wang等学者进行的平均随访时间为99月的研究中发现，以术肢接受人工膝关节置换术为终点，股骨远端内侧闭合截骨术术后10年的生存率高达87%，83%的患者获得了让人满意的HSS评分。

然而，长时间的随访调查的结果并不十分让人满意。Backstein等学者进行的平均随访时间为123个月的研究结果显示， 30%(12例)的股骨远端内翻截骨术患者在随访期内以失败的结果告终，8例患者接受了人工膝关节置换术，4例患者正准备进行人工膝关节置换术，术后10年的生存率为82%，而术后15年的生存率骤降至45%。

有部分学者研究了股骨远端内翻截骨术联合软骨修复手术或半月板移植术的术后效果。Drexler等学者的研究对27例胫骨平台内固定失效的患者进行了股骨远端内翻截骨术联合同种异体骨软骨移植术，术后IKDC评分显著提高，术后10年生存率让人满意，但是术后20年生存率却显著下降。Cameron等学者的研究对12例进行了股骨远端外侧开放截骨术联合同种异体软骨或半月板移植术的患者进行了随访调查，5年生存率为92%，在术后5年月的平均随访时间内，IKDC评分由36分提高至62分。

关于股骨远端内翻截骨术后进一步进展为骨关节炎或最终需要接受人工膝关节置换术的研究目前例数不多。Nelson等的研究结果显示股骨远端内翻截骨术后再行人工膝关节置换术的患者能够从中获益，但是相较于初次行人工膝关节置换术的患者术后效果稍差，且手术的复杂程度和对手术技术的要求相较于初次人工膝关节置换术的更高。

术后并发症

Wiely等学者对膝关节截骨矫形术进行了一项回顾性研究，最终结果显示20%的患者发生了严重并发症，25.7%的患者发生了轻度并发症，且胫骨高位截骨术的并发症发生率要高于股骨远端截骨术。股骨远端内翻截骨术的短期并发症包括感染、深静脉血栓、力线纠正不足或过度纠正、关节内骨折、合页处骨皮质断裂骨折、血管神经损伤、骨筋膜室综合症和膝关节僵硬等。股骨远端内翻截骨术的远期并发症包括截骨延迟愈合或不愈合、力线纠正后的丢失和内固定失效等。

总结

骨科医生可以通过股骨远端内翻截骨术矫正下肢力线，可以作为多种疾病导致的膝关节外翻、年轻且对运动要求高的患者的首选手术方式。严格选择符合适应症的患者、仔细的术前计划、精细的手术操作和逐步进行的康复锻炼皆有利于提升术后效果和降低并发症发生率。

(完)

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