电子病历创建

　　为患者创建电子病历，必需赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。

　　目前时代要求还是和区域范围内标识号码统一。

　　电子病历主索引创建功能，包含以下功能要求：

一、必需的功能：

　　1、为患者（含急诊或其它情况身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。

　　在实际应用过程中，重复入院编号的情况时有发生，软件需要提供一个便捷的功能将新建的编号和历史的编号进行关联，只要这样才能对既往病历进行对比分析。医院还需要提供这方面的机制鼓励操作人员进行既往病历的关联，系统也需要提供这样的功能（需要智能的判断提示最好）,如果数据量太大，建议将索引库独立出来，单独进行快速检索，否则速度将会很慢。

　　2、为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常住地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改，补充和完善。

　　对于患者信息的完善不是一步到位的，可以后面由医生和护士进行完善，只是需要及时同步，对于基本信息不完全的病历，系统需要主动及时提示医务人员。

　　3、为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医保号、身份证号，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。

　　一个人从出生就有了一个唯一号是一个理想的状态，但是往往在系统整合的过渡阶段我们需要一个索引对照系统，将各种号码关联是一个实际的做法。

　　4、提供各种标识的查询功能。

　　5、对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。

　　    根据患者的住院ID号生成唯一的身份识别条码标识（最典型的就是条码腕带），使用腕带可以减少差错。

　

　　电子病历查重合功能

　　必需功能，电子病历自动查重功能，能够将统一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可以查阅患者的电子病历相关信息。

　　患者既往诊疗信息管理功能

　　电子病历系统应当提供既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现功能，是医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。

一、必需功能

　　1、对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。

　　2、对于患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、手术者内容。

　　3、对患者既往药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途经、频次等内容。

　　病人再次入院时，医务人员可以引用之前的诊断及相关内容。。

　　对于既往史的分析过程中，BI将会大有所为。

　　药物过敏史和不良反应史管理功能包含如下功能要求：

　　必需的功能：

　　对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物反应史应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。

　　

　　对于药物这块还有专门检测系统，这块要和药剂科，医务科，药物检测系统进行反馈。

　　住院病历管理功能

　　住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。

　　1、按照病历书写规范创建住院病历各个组成部分。

　　主要包括病案首页、首次病程......

　　2、提供住院病历的创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的时间和操作信息。

　　对于操作类型需要记录，并且注意补记人员的权限。

　　

　　住院病历录入编辑功能包含如下功能要求：

　一、必需的功能：

　　1、支持病历各组成部分录入和编辑的功能。

　　类似Word而不是Word。编辑器的竞争，谁能接近微软的Word那就谁就是老大。

　　2、病历的基本信息能够前后引用。

　　特别是基本信息

　　3、提供自由文本录入。

　　自由文本录入并不和病历质控相矛盾冲突，关键看内部数据如何存储组织。

　　4、提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者病人住院病历相同信息的功能；禁止粘贴复制、非患者本人的信息。

　　防止操作的错误和医疗事故，病历复制粘贴前后引用是只能在患者本人内进行，而不是不同患者之间。　　

　　5、提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。

　　对于模板的制定是一个比较严肃的过程，在电子病历实施过程中，应该有意识的去规范模板的制作。对于模板的制作，实施项目经理应该具备主动权和清晰的思路。

　　6、提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸，字体大小、版面设置等。

　　7、提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。

　　　　对于暂存的病历也要提示进行在线质控，如果是暂存可以不进行强制性处理，但是下次提取病历的时候也要及时提示。

　　8、提供住院病历记录双签名模式。（可以延伸多签名模式）

　　　　实习医生没有正式审核权限，必需经过医疗机构注册的医务人员进行审阅，修改后方能完成。

　　9、防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。

　　　　一般来说不允许同时编辑，但也不是绝对，如果多人同时编辑需要授权。

二、推荐的功能

　　1、提供在住院病历记录中插入患者基本信息，医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。

　　2、提供病历记录和内容片断两级模板支持。

　　所谓的片段级模板就是可以引用模板的一个段落，常规来说就是段落或者词汇引用。

　　3、提供结构化病历记录项目内容合理性检查和提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。

　　对于检查这块都需要进行预设。

　　4、提供所见即所得的编辑和打印功能。

三、可选功能

　　1、提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据进行编辑的功能。

　 　2、提供在住院病历记录中插入系统内部外部的知识库相关知识文本的功能。

 　　3、提供常用术语词汇辅助录入功能，术语词汇包括症状名称、疾病名称、药物、手术、操作、护理级别。

　　 4、提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。

　　这就是所谓的按病种的组合元素。

　　 5、在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统异常中断的情况下恢复正在编辑文档功能。

　　这种意外太多，谁也说不清，看异常的类型，定时保存才是关键。

住院病历记录修改功能

一、必需功能

　　1、提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有的修改痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间。

　　2、对于病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。

二、推荐功能

　　1、提供病历禁止修改及打印的设置功能

　　如何设置病历是禁止修改，那么就起到了病历封存的作用(比如出院）

病历模板管理

一、必需功能

　　1、提供用户自定义模板，并对创建的模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。

　　模板应该由专人管理，授权的人才能创建，修改、删除模板。

　　2、提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板的使用范围包括：创建者个人、科室和全院。

　　个人模板仅限创建者个人使用，如医生自定义的个性模板，但是我们不提倡医生的个性化模板，至少到科室一级进行统一。

二、可选功能

　　1、提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包括、单选、多选、必选、填空、不可修改文本等元素。

　　2、提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可以用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。

　　我们理解所谓的宏替换元素就是引用的常用元素。

　　3、提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。

　　出了值域的范围定义，值域的前后计算联动及警示提示，这块还是可以做深入，很多软件没有做好。

护理记录管理功
一、必需功能

　　1、体征采集：提供护士在临床完成各项生命体征包括：体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、血氧、尿量、以及各种其他引流量等项目。

　　2、提供自定义生命体征项目的功能。

　　3、所有体征类项目每次采集的时间点精确到分钟。

　　4、所有的体征项目的采集必需“特殊值”的采集，体温数值存在“据试、外出、请假”文字等描述。

　　5、提供按照护理管理规范要求的自定义时间点，进行“出入量类项目”阶段性的自动汇总和数值提示。

　　6、根据护理规范自动提示每个患者当日需要注意处理的体征类相关信息。例如：“三日无大便的病人需要进行灌肠处理”....等等

　　7、所有体征项目的数据信息必需可以及时反馈到医生的电子病历信息中，便于医生查询。

　　8、临床进行体征采集操作前，用自动条码识别设备和对患者的条码腕带信息，以确认患者身份并自动定位到当前患者。

使用电子病历可以

　　1)每一条体征数据的采集时间真实准确，并可以精确到分钟，永久地保存到后台数据库中。

　　2）病人所有的体征数据一次性采集后可以共享，无须转抄。

　　3）电子病历可以根据事先制定的计算规则，快速计算病人当日采集的内容和次数，并在护士随时携带的电子设备中予以准确的提示：如果有遗漏，系统也会给出补测提示。

　　4）护士采集信息的及时性很好地支持了医生电子病历系统中体征类数据的实时查阅和浏览。

　　5）提供《卫生部体温单》的自动生成。《患者入院评估单》、《卫生部护理记录单》、《卫生部手术护理记录单》的电子录入、自动生成打印

二、可选功能

　　1、体征采集

　　　　系统可以自动计算并分类提醒护士每天每个病人应该测量的体征项目，避免漏测情况；

　　　　记录每次体征采集的具体采集人

　　2、文书记录

　　　　为了便于满足医疗文书必须提供手工签名的法律要求，护理文书的打印支持续打。

　　　　提供根据权限控制可维护的护理描述的规范化短语字典库，利于病情治疗文字描述的用语规范。

　　　　提供根据病人不同的护理级别要求，在相应的时间点和时间间隔上面自动提醒护士进行规范巡房记录和护理描述记录。

三、推荐的功能

　　1、体征数据以电子化形式完成和保存，便于共享和显示

　　2、临床医嘱执行的结果和体征采集的数据可以通过临床电子完成的形式自动共享到护理表格文书中，无需进行二次的手工转抄和转录。

　　3、所有的护理 信息可以按照“体征、医嘱、文书”三类信息分别形成电子化数据，根据护理自定义的各项文书表格进行数据自动共享和表格生成。

 

医嘱管理功能

　　医嘱管理主要是对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急诊）的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。

一、必需功能

　　1、医嘱的录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　为了长期医嘱正常执行，需要医师护士尽量于摆药时间之前给患者处理好医嘱。

　　2、在所有医嘱录入和处理界面明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等

　　3、提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。

　　4、提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改、其中部分或全部医嘱，提供自由文本录入医嘱的功能。

　　5、提供医嘱补录功能，因抢救患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即可据实补录入，并给予特殊标识。

　　特殊的处理需要特殊标识出来。

　 6、自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。

　　7、提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。

　　8、提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。

　　9、提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。

　　10、提供显示患者既往诊疗医嘱的功能。

二、推荐功能

　　1、提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。

　　2、提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检测和提示功能。

　　3、提供显示医嘱对于的收费项目价格，显示患者预交金额信息的功能。

三、1、提供固定时间区间长期医嘱的录入能力。

　　2、提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。

　　3、提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。

药物治疗医嘱

一、必需功能

　　1、提供药物治疗录入医嘱功能，医嘱内容至少包括名称、规格、剂量、给药途经、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。

　　2、在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。

　　3、提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限时药品和超常规剂量用药是，系统提供警示。

　　4、按照《处方管理办法》的有关要求，对门(急）诊处方进行审核并提示的功能。

　　5、提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理功能。

　　6、提供自备要的标识功能。

　　7、提供医嘱单、处方打印和输出功能。

二、推荐的功能

　　1、提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。

　　2、提供从患者既往用药医嘱复制、导入、并进行修改后生成新医嘱的功能。

　　3、提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能，包括药物合理性检验，药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等。

　　4、提供按药品通用名、商品名、药品作用名等关键词进行分类检索药品的功能

　　5、提供住院患者出院带药处方打印功能。

三、可选功能

　　1、提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。

　　2、提供处方药、非处方药提示的功能。

　　3、提供安装《国家基本药物目录》、《国家处方集》对医嘱、处方进行审核和提示的功能。

　　4、提供医疗保险