DRGs系统的研究与应用-北京项目组开发

DRGs对病案首页数据的要求
DRGs以出院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组。
为满足分组的全部数据要求，在原病案首页项目的基础上增加部分项目，同时为了保证病案统计工作的正常进行，所有增加的项目均在附页中列出，故增加病案首页附页。
为了进一步适应医院信息化管理的要求，对2001年下发的住院病案首页进行了修订，下发前向全国征求意见，增加了出院诊断填写的空间、就患者基本情况、疾病诊断、治疗方式、颅脑损伤患者昏迷时间、离院方式等内容，对病案首页做了重大修改。
DRGs分组首先考虑患者的主要诊断，根据临床医师为患者做出的主要诊断确定患者分组的第1步，即MDC。既往住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定要求，主要诊断的准确性大大下降。
主要诊断定义及选择原则

1.造成主要诊断不正确的原因
（1）病因诊断在前，疾病诊断在后
医生给出诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死
由此可以看出，主要诊断”急性前壁心肌梗死“在填写病案首页时，往往被写在其他诊断栏目内了。其实本次住院主要治疗的是”心肌梗死“
（2）书写习惯要求

宫内孕39周G1P1
而过去产科对于诊断书写顺序没有明确的要求，往往是”师带徒“一代一代的传下来的书写习惯。
（3）未特指的情况在前，特指的情况在后
上消化道出血
十二指肠溃疡

也就是医生在下诊断时，先给出一个未特指的大”帽子“，而后再书写具体的疾病诊断。
（4）”严重“疾病在前，”一般（或较轻）“疾病在后
原发肝癌
急性肠胃炎
而此次患者住院最主要的问题是急性肠胃炎，只不过患者伴随有”肝癌“，住院治疗的是急性肠胃炎，而不是治疗”肝癌“。
2.主要诊断相关标准和规范
（1）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（2）主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（3）该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。
（4）一般情况下，有手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
（5）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择诊断。
（6）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不作为主要诊断。
（7）根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则（2）正确选择主要诊断。
（8）由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
（9）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD—10临床版第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
不再一一详细描写。
四.其他诊断
在正确选择主要诊断的基础上，亦不应忽视其他诊断的填写。由于其他诊断的不同，判断患者是否伴有重要的并发症或合并症（MCC）、伴有一般的并发症或合并症（CC），或不伴有CC，以区分患者的病情轻重。同样的兵种和治疗方式，由于年龄不同、是否伴有MCC或CC或者没有CC都会影响到患者的最终分组结果。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定的影响。
五.主要手术和操作
在正确选择主要诊断的基础上，还要强调主要手术和操作的选择，因为在DRGs分组中对于不同的治疗方式会分到不同的DRGs组中。
1.主要手术和操作
定义：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
按照操作的目的，将诊断分为诊断性操作和治疗性操作。
诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的的检查操作。
治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
填写手术及操作时应包括诊断性操作和治疗性操作。
2. 主要手术及操作的选择原则
（1）主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
（2）一次住院中多次手术、多次操作的情况下，主要手术或者操作一般是风险最大、难度最高、话费最多的手术或者操作。
3.病案首页手术及操作的填写要求
（1）填写手术和操作时，优先填写主要手术。
（2）住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作的填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
（3）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序时治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别时有创的治疗性操作），然后依照日期顺序逐一填写的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作；如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写。之后，依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。
（4）填报范围是（除胸部X线检查及心电图外）ICD-9临床版中有正式名称的手术和操作。
六.医疗资源的消耗情况
DRGs分组还充分考虑了在医疗过程中医疗资源的消耗情况,为此,在数据采集中还应该包括以下两项医疗资源消耗较大的数据项目.
1.重症监护病房名称及进入、退出时间（精确到分钟）
2.呼吸机使用时间（精确到小时）

第六章 ICD-10临床版诊断术语与分类介绍
DRGs分组得核心思想是基于共性，对疾病和诊断而言，共性体现在类归属的一致性，因此，实施DRGs必须选择采用适当的疾病分类方法。
在专业应用方面，疾病分类主要用在死亡原因登记报告和病历首页数据填报，医院内部的应用限于选择性采用疾病分类标准制作病历的疾病分类搜索卡片，用于查找病历。
国际疾病分类北京临床版系统
1.编码的细化扩充模型
北京临床版编码的细化扩充通过3种途径实现
（1）实际诊断名称的标准化与细化编码指派：包括征集医院实际诊断名称、术语标准化、行业用语匹配、教学用语匹配、疾病分类原则约束等步骤，最后制定标准诊断名称并赋予细化编码。
（2）DRGsS模型诱导细化：根据DRGsS分组定义，将需要拆分或细化的兵种设立为诊断名称并赋予细化编码。
（3）分类说明转化：根据疾病分类编码说明中已经提到或建议细化的内容直接将之扩展为诊断名称并赋予细化编码。
2.扩码的技术方法
顺序扩充、结构化扩充、标准细目扩充、轴心引导扩充、转接继承。
3.细化分类的定义方法
4.编码形式设计
北京临床版仍然沿用国际疾病分类编码体系的星号、剑号编码方式，其中星号编码使用到亚目，不进行细目扩充，而剑号编码方式将进行细化扩充。
5.严格向国际标准兼容
6.北京临床版的实体形式
国际疾病分类北京临床版由临床版字典库、编码说明和编码索引3部分组成。字典库存放在一个Excel文件，共两列，一列是实际诊断名称、另一列是对应的细化编码。字典库供各应用部门导入本地计算机系统后使用或通过Excel软件打开直接参照使用。
7.北京临床版的特殊编码原则
（1）在编码时只允许使用标准字典库中的名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加需要通过编码维护机制。
（2）肿瘤诊断和编码采用临床诊断与病例诊断分别书写和编码的方式进行，通过双条目确保信息完整；与之配配套的设计是在肿瘤的标准临床诊断名称中避免混用病理诊断术语。
（3）肿瘤诊断编码原则：肿瘤确诊和（或）手术当此住院，主要情况应选择肿瘤诊断和编码；非手术或确诊次住院，例如因化疗等住院，则主要诊断应选化疗等接触因素诊断名称并编码，同时在其他诊断中编写原肿瘤诊断编码；
（4）主要诊断之选一个并准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其他诊断完成填写并完整编码。
（5）特殊的“术后”编码原则：表示某部位实施了手术的诊断和编码应从“Z98.8”的诊断名称和编码表中取出，同时应将原疾病的诊断和编码填入其他诊断中。
（6）对并发与妊娠、分娩和产褥期的其他特指的疾病和情况，在编码时需要先编一个概括性编码，然后将具体合并症直接编入其他诊断。
（7）患者病例首页中的其他诊断只能是对患者本人疾病和健康状态的诊断，如果需要记录非本人的诊断信息，需要在首页中另设条目而不能混记于此。
8.北京临床版的编码方法
（1）选择主导词；
（2）查索引卷（三卷），通过限定词找到编码提示，或查临床版索引下卷，通过限定词找到标准诊断名称和细目编码；
（3）核对临床版手册类目表中的类目说明，从对应的诊断编码表中找到标准诊断名称和细目编码。
（作者黄峰）

第七章 ICD-9手术操作分类临床版介绍
ICD-9-CM-3手术操作分类系统的编码组织结构沿用ICD-9的三层树结构，第一层是类目，编码形式采用2位数字（00-99）；第二层是亚目，编码形式采用1位数字（0-9）；第三层是细目，编码形式采用1位数字（0-9），部分亚目中未定义该层细目。ICD-9手术操作分类临床版依据上述理论，在ICD-9-CM-3原有树型结构下扩充，增加第四层实用层。
三、ICD-9手术操作分类临床版的使用
（1）ICD-9手术操作分类临床版特点
1.分类轴心
ICD-9手术操作分类临床版采用多轴心结构，主轴心为解剖系统，次轴心为手术方式。主轴心不仅用于章的分类，同时用于类目中，手术方式轴心用语亚目中，作为细目的分类轴心。
2.ICD-9手术操作分类临床版的架构
ICD-9手术操作分类临床版以分类轴心为架构，为起到分类指导的作用使用了大量的说明，在每个细目下列举了分类于此的实用手术操作名称及编码。其结构为：
类目标题->32 肺和支气管切除术
类目说明->包括：肋骨部分切除术，作为手术入路
胸骨切开术，作为手术入路
另编码：任何同时进行的支气管成形术（33.48）
3.手术操作名称的定义和构成
（1）手术操作名称的定义：侠义的手术操作是在手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作。既往人们认为在手术室进行的、需要书写手术记录的为手术操作，并对这些操作进行分类。
广义的手术操作是对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作。现在所说的手术操作均为广义的，因此，需要对这些广义操作进行分类。
（2）手术操作名称主要构成：手术操作名称的主要构成成分分为入路+部位（范围）+疾病性质+术式。
其中部位和术式是手术操作术语的核心成分，是必须明确指出的，否则会难以分类或被笼统分类。
手术入路一般情况下并不需要明确指出，除非需要特别说明。如：“胆囊切除术”在没有指出入路的情况下，认为是经开腹进行的手术，但当使用腹腔镜时，需要特别指出入路，名称应为”腹腔镜下胆囊切除术“。
疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况下没有必要再指出疾病的性质。但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：”视网膜脱离泠凝术“如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修复术。因此这时就必须指出疾病的性质。
4.手术操作方式的分类种类
依据手术操作的目的及分类方式的不同，手术操作分为两大类，一类是手术，即传统意义上的在手术室进行的狭义手术；一类是操作，即非手术室进行的操作。操作根据目的又分为诊断性操作和治疗性操作，这些操作又根据对机体是否造成创伤，分为有创操性操作和无创性操作两类。
（二）ICD-9手术操作分类临床版编码规则
ICD-9手术操作临床版是应用指导，作为指导编码人员如何对临床医生所表述的手术操作进行分类工具，因此，在分类列表中使用了一些缩略语、符号和其他惯例，它们有明确的含义。
1.缩略语
（1）不可归类在他处者（NEC）：包括NEC术语的类目编码仅用于当编码员缺乏必须信息而不能将手术术语编码至更为详细的类目时。
2.符号
（1）方括号”【】“：方括号内为同义词、替换词或解释短语。
如：马斯塔德手术【Mustard手术】
方括号内的内容是前者的同义词。
又如：77.9 骨全部切除术【0-9】
方括号内的内容是解释短语，它指出该亚目有共同的细目，使用者应参见相应的细目说明。
（2）圆括号“（）”：圆括号内为补充词。在疾病或操作的描述中，它的出现或不出现都不影响编码的指定。
如：经皮（肾镜的）肾造口结石去除术
表明“经皮肾造口结石去除术”是否使用肾镜对编码并无影响，均可分类于此处。
如：不包括：支气管瘘管切除术（33.42）
圆括号内的内容为“支气管瘘管切除术”的细目编码，便于使用者查找编码。
（3）冒号“：”：冒号用于列表中某个不完全的术语之后，需要一个或多个修饰词随后出现才能确定类目。
如：另编码：任何同时进行的切除术：
肾上腺
部分膀胱
淋巴结
冒号后的“肾上腺、部分膀胱、淋巴结”均是用于修饰上面的切除术的。
(4)井号“#”：井号用于标记一个实用手术操作的类型为治疗性操作。
如：55.33001 B超引导下肾病损射频消融术 #
（5）星号“*”：星号用于标记一个实用手术操作的类型为诊断性操作。
如：55.23001 B超引导下肾穿刺活检术*
（6）连接符“—”：连接符用于区分两个不同的解剖部位或表示某一编码范围。
如：胆总管—胃—空肠吻合术
如：牙龈手术（24.0—24.99）
3.其他惯例说明
（1）包括（includes）：该术语用于进一步对本标题下的内容进行详细说明或给出例子。
如：86 皮肤和皮下组织手术
包括：手术：
毛囊
男性会阴
指（趾）甲
这个手术包括术语说明在“86 皮肤和皮下组织手术”类目中包括了“毛囊、男性会阴、指（趾）甲”的手术，即：这些手术均应分类于此。
（2）不包括（excludes）：该术语为排除含义，表明此标题下不应编码于此的手术操作。
（3）使用附加编码（use additional code）
（4）另编码
（5）省略编码
（6）编码首要操作
（7）和（and）
（8）注（note）
4.具有特别附加说明性质的亚目或细目
为了更好地反应临床手术操作以便于统计，ICD-9手术操作分类临床版中有些亚目或细目起到附加说明的作用，它们并不是真正意义上的手术操作，不能单独作为手术操作编码使用，必须与其他手术操作共同使用。
5.实际手术操作名称中的一些约定
（1）直视下：表示手术操作的入路为开放性的，用于区分闭合性操作。
（2）病损切除：因为手术操作名称中的疾病疾病性质对编码没有太大的影响，而且疾病的性质已经在诊断中体现，因此，手术操作名称中用“病损”作为疾病性质的统称，泛指肿瘤、息肉、肿物等。如“卵巢囊肿切除术”是临床的习惯叫法，在临床版中则为“ 卵巢病损切除术”。
（3）植入术和置入术：将放入人工物质定义为置入术，放入生物物质定义为植入术。
（4）取出术（去除术）：用手术的方法去除装置或异物。
（5）去除：用非手术方法去除装置或异物。如：胃内异物去除。
四.手术操作分类过程中的常见问题
（一）手术操作分类的方法
医师填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。
编码员在编码过程中首先要阅读手术记录，这一过程时准确编码的先决条件。其次，编码员可以通过索引表或计算机字典库查找编码，同时在查到编码后需要进行核对，不能过分依赖计算机的字典库，核对工作是准确编码的关键。最后，编码员还应确认所编编码是否能够如实反应临床医生的手术操作过程，确保无遗漏或多编码。
（二）手术操作分类的常见问题
1.医生填写的手术操作名称不规范造成错报
2.手术操作漏报
医生理解的手术为侠义的手术，造成许多诊断性或治疗性操作漏报。
3.编码员过度依赖计算机字典库查找
第八章数据采集与质量控制
第九章 DRGs论证工作的组织与管理

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