【笔记】两个根因分析方法:5WHYamp;10WHY
什么是问题根因分析
根本原因分析(root cause analysis):通过调查和分析问题哪里出错、为什么出错,寻求防止差错事故再次发生的必要措施,从而提高服务安全和质量。
根因分析目标
- 问题(发生了什么)
- 原因(为什么发生)
- 措施(什么方法能够阻止问题再次发生)
WHY-WHY分析法(5WHY,5W)
5W分析:是一个诊断性技术,用于识别和说明因果关系链,它的根源会恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生,直到回答“没有好的理由”或者直到一个新的故障模式被发现才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。具体步骤如下:
一、把握现状
步骤1:识别问题
- 我知道什么?(大、模糊或复杂问题 ——> 详细事实)
步骤2:澄清问题
- 实际发生什么?
- 应该发生什么?
步骤3:分解问题
- 还知道什么?
- 是否存在其他子问题?
步骤4:查找原因要点(PoC)
- 需要去哪里?
- 需要看什么?
- 谁可能掌握有关问题的信息?
步骤5:把握问题的倾向
- 谁?
- 哪个?
- 什么时间?
- 多次频次?
- 多大量?
二、原因调查
步骤6:识别并确认异常现象的直接原因
- 问题为什么发生时?
- 是否能看见问题直接原因?
- 如果不能,怀疑什么是潜在原因?
- 怎么核实最可能的潜在原因?
- 怎么确认直接原因?
步骤7:使用5WHY调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链
- 处理直接原因能防止再发生吗?
- 如果不能,是否可以发现下一级原因?
- 如果不能,我怀疑什么是下一级原因?
- 怎么才能核实和确认下一级有原因呢?
- 处理这一级原因会防止再发生吗?
如果不行,继续问“为什么”直到找到根本原因。
在必须处理以防止再发生的原因处停止,问:
- 我已经找到问题的根本原因了吗?
- 我能通过处理这个原因来防止再发生吗?
- 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗?
- 这个链通过了“因此”检验了吗?
- 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗?
还需要使用5WHY回来这些问题:
- 为什么我们有了这个问题?
- 为什么问题会到达顾客/用户处?(为什么没有发现问题?)
- 为什么我们的系统允许问题发生?
三、问题纠正
步骤8:采取明确的措施来处理问题
- 使用临时措施去处理异常现象直到根本原因能够被处理。
- 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。
- 跟踪并核实结果:解决方案是否有效?如何确认?
四、通过“差错防止”过程进行预防
- 采取明确措施确保问题不会再发生,典型的措施是“差错防止”过程。
- 铭记吸取到的教训。
10why问题分析
- 1w:这个问题是什么?有什么影响?
- 2w:为什么会出现这个问题?什么场景会出现这个问题?
- 3w:这个问题在哪个阶段发现?——是否能更早?
- 4w:缺陷是在哪个阶段引入?
- 5w:为什么会在这个阶段引入问题?
- 6w:(how)如何避免引入这个问题?
- 7w:应该在哪个阶段发现问题?
- 8w:为什么没有在这个阶段发现问题?
- 9w:(how)如何才能在这个阶段发现问题?
- 10w:(how)如何基于风险测试过程,提前预估到这样的产品风险?
改进/优化措施思路
问题如何规避?
- 事情重来,过程哪些可以优化?
- 换一个人,是否能避免?
如果不能规避,哪个阶段最容易发现?如何保障这个阶段及时发现问题?
- 发布前——是否有工具/机制及时发现问题(如代码扫描)?发布性用例?
- 灰度——监控、反馈机制?
- 线上——监控、数据、反馈机制、反馈通道
问题处理过程是否可优化?
- 有效——解决过程决策是否正确?决策过程具体怎样?
- 效率——处理速度?哪里可以提效?
换位思考,如果是我会怎么做
结果负责:如何保障结果/产出
吸取教训:经验沉淀
参考:http://wiki.mbalib.com/wiki/WHY-WHY图
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