保险公司理赔作业流程分析

目前保险公司的理赔作业流程一般完全由人工操作完成，由于对风险管控的严格要求，虽然经过长期持续的流程精简，每一个赔案都必须经过报案、受理、扫描、信息录入、医保理算、案件审核、案件赔付理算及签批复核等环节。在此传统人工模式下，客观上，理赔处理时效很难再进行缩减。对于大中型保险公司，哪怕是将平均理赔时效提高20%，都将是极大的挑战。而在自动化理赔系统支撑下，部分人工操作环节，如理赔信息处理、理赔金额计算等，都交由系统处理完成；通过引入规则引擎，案件在理赔人员受理后，全部由系统自动完成后续处理，即可自动完成案件的审核、理算，并自动结案，实现了案件处理的全流程自动化结案。值得一提的是，针对理赔时效要求较高的医疗险，引入规则引擎实现了医疗险的自动化扣费和计算，医疗险理赔速度今非昔比。

一、保险理赔含义

保险理赔是一个广泛的用于车险理赔，人身伤残理赔，一种合理赔付等

本案例适用于人身伤残理赔。

理赔受理过程：（草述）

Ø 投保保险公司

人员可以通过个人途径购买相关保险公司的疾病意外险保单。还可以通过公司为员工提供的团险疾病意外险保单。

Ø 保单入库

个人保单或公司保单保险公司会将相关信息资料存档和备案。加保、减保、资料变更都需要办理相关手续由保险公司变更相关保期和个人信息

Ø 出险案件受理

被保人出现疾病意外通过相关病历收据和明细等向投保公司递交相关资料，由保险公司立案。保险公司则会审核相关信息给予立案，同时会将相关数据采录系统，进行理算赔付。当然大部分保险公司会将立案后的数据给予第三方公司（BPO）进行相关数据采集与处理

Ø 赔付明细打印

通过案件理算完毕之后第三方公司或保险公司将相关数据弄成Excel格式或者PDF格式等将被保人赔付明细给予打印同时提供相关查询平台

二、理赔解决方案

目前针对整个理赔全流程来讲，面对的问题有人员清单导入；案件信息核对；案件理算；问题件处理；数据输出；等这个环节。

1. 人员清单导入：

人员清单入库是保险公司将个人信息或公司团险人员信息导入到系统。通过程序分析，每个人员导入系统中会自检下类型性和合法性，类型性需考虑人员是否为加保、减保信息变更；合法性需考虑人员姓名，性别，证件类型，证件号码等。大批数据导入是对系统一个压力。

这里人员导入可以分两个流程走，一个为清单导入质检和清单导入。

2. 案件信息核对

信息核对是将人员信息与被保人提交理赔案件信息进行核对，核对的内容为姓名，性别，证件类型，证件号码。核对完之后

3. 案件理算：

案件理算分3个环节（草述）

Ø 数据采集

由保险公司或第三方公司将被保人案件基本信息，收据信息。以及收据明细信息录入入库。这里每个公司都有自己不同的采集方式

Ø 保单定义

这里的保单信息是指，将团险或个人险的险种信息配置系统。针对险种的定义有以下规则。

l 出险类型

出险类型分疾病、意外和生育。细分就是门诊与住院

l 免赔额

免赔额是可以理解为拒赔金额。定义的有日免赔，月免赔，年免赔和跨段免赔（如赔付的金额1000之内日200,1000外日100），

也有对相关事故类型或相关药费免赔等

l 比例(最终赔付比例)

比例是指在收据扣除费用，扣除免赔之后的一个赔付比例

比例的定义有年比例。月比例。跨段比例等

l 限额

针对某种收据类型，或收据明细做出限额。通常的有门诊限额，主演限额，药费限额，床位费限额等。

限额的定义有日限额，月限，年限和跨段限额。

l 保额

保额顾名思义就是投保的总保额。最大赔付金额不能大于总保额。

保额的定义有单独责任保额。总体保额。如门诊保额。住院保额。和门诊住院共用保额。

Ø 案件理算

结合人员清单和保单的定义。案件会随着理算系统理算出相关赔付金额。

案件的理算需注意：

1. 系统理算本人的第一个案件时。会讲本案件锁住。知道结案才释放防止第二个案件进入影响保额限额等

2. 理算过程相关免赔额。限额。都需要查询本人历史案件进行统计

3. 根据不同保险公司要求处理案件中收据时间与保单时间拆分问题。

4. 索赔期，延长期需求

4. 问题件平台

问题件平台有信息核对问题件。理算问题件。输出问题件等。问题件平台需要人工受理。编辑相关数据

5. 数据输出

案件理算完之后经过审核结案输出相关格式数据给客户。

以下讲述下核心理算

三、旗正理赔处理

本系统提供简约理算程序图提交参考。

理算总流程如下图：

1. 理算处理速度：理算系统中每个分案平常10张收据。一个案件下来2秒钟走完。据UAT统计1小时 100000张收据。

2. 理算数据处理：数据通过从数据库中读取下来转入到计算机内存中，通过内存数据做中间变化值，直到理算完毕之后再次连接插入理算数据与修改状态

3. 理算的配置：目前理算的配置源自于Excel导入，将保单定义填入Excel。承包责任与责任对应要素（限额，免赔额，比例等）配置完毕导入系统，即可！

4. 理算的运作:

当理算程序开启之后则会调用图1 ，

图1为主流程

图2图3 是理算数据准备。

图4为门诊流程。

图5 为责任保额控制与数据处理。

图6为规则的调用，这里的规则包可以被第三方调用，也可以做接口形式，也可以当内部调用

图7 由添加自动理算规则设置执行间隔时间。

据了解，自动化理赔系统是“客户服务体验式平台”的重要支撑平台之一。理赔处理的自动化不仅带来理赔时效的大幅提速，也为保险公司节省了理赔处理时间和管理成本，使理赔人员可腾出更多时间和精力为客户提供客户探视慰问、理赔咨询等理赔增值服务，更好地满足客户需求，提升服务体验。

据统计，自动化理赔系统可使常规理赔案件平均结案时效缩短75%，理赔材料齐全无疑点的案件平均作业时效由原来的48小时降低至现在的12小时，部分简易案件可在2-3个小时内结案。结案后，理赔结案信息可在系统内自动显示，客户可第一时间通过短信或上网查询获悉理赔结果。

案例:某公司理赔部与杭州旗正共同合作研发的理算规则引擎项目成功上线，据一线评测报告反馈显示，该项目上线后使得理算速度从原来每小时30件分案（300张账单）提高到每小时3000件份案（3000张账单）为上线前的100陪，理算速度的大幅提升带动了生产效率的提升。

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