肖婧医生直播讲稿整理

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5:31分案例

老张每次诱发时喜欢吃止痛药没有引起特别的重视．

有的患者觉得吃上药以后更痛了，会误以为这个药是假药．

这个病早期不看的话，后续就要去看骨科了(痛风石)

痛风石发展到最后会导致骨头的破坏．

注释:

概念

解释

内源性

嘌呤代谢紊乱

使尿酸产生过多

外源性

尿酸排泄减少

高尿酸是引起通风的根本原因

<柳叶刀>杂志最近的一篇文章提到50%的高尿酸血症会发展为痛风，所以比例越来越高了．

以前称为帝王病，

动物内脏、海鲜、豆制品、啤酒,运动减少、没有喝足够水，体型肥胖

痛风的疼痛程度堪比生育，是刺骨钻心的痛

我们能控制的只有20%

还有80%不一定是能通过饮食控制的．

通过肾脏和肠道这两条途径排泄出去．

空腹的情况下，而且是正常的饮食情况下，去测尿酸，而且是两个不同的日子，

空腹去测尿酸

dl是分升．

注意点:

①不能我今天大鱼大肉，明天立马就去测一个血尿酸．

一定是一个正常嘌呤饮食，不能刻意地只吃蔬菜．然后就去验，没高就是正常的．

②注意一定要两次去测，一次测出来高不作数，因为尿酸在我们体内本来就很容易波动，高高低低．

一次高并不代表我们机体就出现了问题．需要定期地，过段时间再去复查一次，两次才能诊断．

③不能是吃了东西去测，一定要在空腹的状态下去测．

晚上10点以后不要喝水

晚上8点以后不要吃东西

第二天六七点去测一个尿酸

为什么要定这个数值呢？这个数值是根据尿酸在血液里的溶解特点，超过这个浓度就会沉积在关节、脏器(例如心脏、脑、肾)造成损伤．

以前对女性的标准是360umol/L,因为有雌激素的影响，所以她会偏低一些

但是绝经以后的女性和男性就没有区别了．

尿酸高了我们就要去看肾内科

接下来讲一讲为什么肾脏很忙．

肾脏是集体排泄尿酸的主要脏器．

每天产生750mg尿酸(言外之意是如果尿量排放不够，会导致尿酸排放不够)

有些人肠功能不好，也会引起高尿酸的问题(我理解就是不要憋大便)

大部分人尿酸高的原因是和肾脏的排泄能力有关．

尿酸刺激老鼠肾小管上皮细胞，会发现转运蛋白明显表达增高

也就是说，一旦刺激它，肾小管细胞就会把更多的尿酸给重吸收进来．

这里的核心是纳钾ATP酶，细胞活动最红要的能量中心

在尿酸刺激下，这些纳钾ATP酶高度代偿活化，会导致肾脏早期努力工作，但是几周后肾脏处理能力下降(罢工、过劳死)．

肾脏有很多转移尿酸的蛋白，尿酸多肾脏会干不动，

现在认为可能是因为摄入太多导致不停地刺激肾脏，导致肾脏疲劳工作干不动了．

两者（这里肖医生指的是：饮食摄入过度＋肾脏疲劳工作时间过长、排泄减少）共同导致尿酸越来越厉害

尿酸生成过多只占到了10%

我们再怎么控制饮食，我们能控制的实际上只有60μmol/L左右

但是如果超过了480μmol/L,是没办法通过饮食控制尿酸的，最根本的原因还是我们的肾脏排泄减少．

正常饮食，如果一天排泄超过800mg以上，摄入太多，生成太多．

如果排泄少于400mg,肾脏拍尿酸能力不够

临床上的检查(24小时尿留起来)

总尿量和样本，看看样本里面尿酸的浓度，计算一天排出来的尿酸．

根据这个值就可以计算是哪种类型．

知道了自己是那种类型可以帮助自己更好地饮食或者药物上来控制

生成过多就要从生成过多和饮食过多的因素来控制．

排泄过少就要促进肾脏排泄．

上面就是关于肾脏的第二个要点所在．

分类型之后，也是为了方便我们治疗．

治疗也是依赖于我们尿酸的排泄．

市面上降尿酸的药物，主要分成两大类药物，

如果是生成多，我们就减少尿酸的生成．

无论是生成多还是排泄少，我给你生成多控制了，你肾脏自然就影响小了．

药物名称	副作用
别嘌醇	主要是影响到肝脏现在用的少了，和亚洲人基因有关，是因为用了之后会引起剥脱性皮炎当下面两种药店都不能用的时候，只能用这种的时候会建议病人去做一个基因检测，看看有没有别嘌醇容易过敏的基因突变．如果没有，相对来说比较安全，就可以用它．别嘌醇要根据肾脏功能减量使用．
非布司他(用得最多)	心血管疾病、高脂血症或者是肥胖、高血压、糖尿病这些有高心血管风险的病人，我们(用药上)还是要谨慎因为他一旦吃上，有些人可能会有心血管的不良事件．我们在吃的时候要密切关注自己的心脏有没有不舒服．是不是有胸口痛啊心慌啊这样的表现．但是这个研究是国外做出来的，用的剂量比较大．我们中国人用的剂量都相对比较小．只有半量还是四分之一量，相对来说还是比较安全的．但是我们引起重视，还是必要的．这一类的作用的机制只有10%的生成减少．
苯溴马隆(立加利仙)	大部分是在这一路，肾脏排泄不够．临床上顾虑使用该药会加重肾脏负担使用这个药会有肝损(在国外已经不能用了) 国内由于和国外基因不同，目前没有发现明显的肝损需要密切检测尿里面的酸碱度以及多去喝水，避免在多排尿酸的时候，在肾脏形成局部沉积、排不出去导致一个结石． (注释:碱性越高越容易排出尿酸，但是超过pH=7容易结实) 尿酸是一个酸性的物质在碱性的情况下才容易溶解．

随着肾功能减退，肾脏排尿酸的能力也是越来越差的．

我们再去促进尿酸排泄，实际上也没有办法很好地发挥作用．

有肾脏结石的病人，不能再用立加利仙去促进尿酸的排泄

肾小球过滤(图中对应的是内生肌酐清除率)低于20ml/min

(备注:"因为肾小球滤过率，这个检查是很难评估，所以临床一般应用肌酐清除率来代替肾小球滤过率，这两个指标误差不是很大，临床上基本上可以把它们等同"[1]，所以语音中，肖医生指的是内生肌酐清除率，说的是肾小球通过率)

此时他已经没有足够的能力和空间再去促进它排泄了．

此外，结实，多囊肾和海绵肾，他们也没办法很好地排尿酸，也要避免使用这一类的药物

我有个病人60岁左右，痛风，高尿酸600左右，我给他是吃了立加利仙，吃了以后回去，两天以后小便解不出来

后来发现可能是肾脏局部排泄过多堵住肾小管导致的．

当然这个病人可能还会吃一些止痛药，共同加重肾脏损伤．

所以，降尿酸的药物的选择并不简单．

前几天门诊来一个一个三十多岁的病人，用了丈人的立加利仙吃上了，吃了以后感觉越吃越痛，效果不好，就来我门诊就诊了．

结果我再给他一查，他已经有肾结石了．

所以这种肾结石的情况并不适合再吃立加利仙

对于药物的选择，一定要好好地评估：

第一，有没有肾结石这些排泄尿酸有问题的．

第二，要评估肾脏的功能，因为这些药都是通过肾脏的功能调节来使用的，减量使用剂量．

第三，根据肾脏的排泄能力，选择合适的药物．

很多药物，肾内科医生会帮大家仔细地评估．

此外，在尿液的排泄中，尿液的酸碱度也是非常重要的．

要注意自己尿常规里面的酸碱度．

高尿酸病人的尿酸是酸性的．所以从肾脏排泄后会更加加重尿里的酸碱度，很多高尿酸的的pH只有5.0所以

溶解尿酸的能力非常的差

但是尿酸也不能pH太高，在碱性环境下，容易形成碱性的结石，包括磷酸盐的一些结石．包括一些磷酸盐包囊在尿酸外的结石．

最佳pH是6.5左右

海绵肾的意思是肾脏像海绵一样有很多的小囊肿，小结石沉积在里面，就像一个个星星点点的这种海绵一样的结构

正常人的肾脏应该有10*5cm左右

尿酸高，肾脏忙，除了关节受伤，肾脏也很受伤．

尿酸引起的肾脏损伤并不会有明显的表现

肾脏有时候就是觉得，我有点酸，我有点乏力，

或者是排尿有点尿频

或者是小便里面看到有点泡泡

或者有沉淀物出来

有时候可能不一定会引起我们的重视．

不到最后一刻，可能并不会觉得肾脏出问题了．

但是这个时候是沉默的杀手．

那么尿酸高为什么会导致肾脏损伤呢？

尿酸高会合并一些其他的疾病，包括高脂血症、高血压、糖尿病

这些也会导致肾脏损伤．

不要在痛风痛的时候只吃止痛药，但是不痛了就不吃任何的降尿酸药,导致止痛药也会导致肾脏的损伤．

下面是上海做过的一个研究(CKD：慢性肾病)

不同的结石有不同的处理办法．(然后提到我排尿不够，恩)

下面这个图第二次被提到

肖医生提到：高尿酸会引起胰岛素抵抗

尿酸越高，高血压的风险也是越来越大．

尿酸异常，钠和糖的排泄也会受到影响．

四高:

高血压，高血糖，高血脂，高尿酸

此外还有止痛药，止痛药可能造成镇痛剂肾病

NAG:氨基葡萄糖苷酶

RBP:视黄醇结合蛋白(RBP)

肖医生提到:

泌尿剂是引起高尿酸的一个很重要的原因

泌尿剂会引起尿酸排泄障碍．

此外还要检查脂肪肝，肾脏结实和关节的尿酸沉积．

关节没有疼痛可能是亚临床痛风，一定要早做检查

每天饮水要使尿量达到2500ml

现在市面上很多苏打水含有很多甜度、糖分．尽量买不含糖分的苏打水，或者柠檬水也可以．

推荐小程序：高尿酸饮食大全

胰岛素抵抗(见于体重BMI过高的、合并高血压、合并糖尿病)会导致肾脏排泄能力受限．

要多做运动．

肖医生提到，果汁也不健康，不推荐．

为了避免高脂血症，我们建议服用脱脂牛奶．

咖啡也可以促进尿酸排泄，但是茶是没有作用的．

水果中，樱桃可以帮助尿酸排泄．

大量的喝水是根本也是本身就可以促进尿酸排泄的．

生成的尿酸占据的高尿酸血症只占了10%,

更多的还是要通过改善肾脏的排泄能力

越低越容易促进结石的溶解．

尿酸不要降低到180μmol以下，现在聪明人士才会得高尿酸，尿酸能促进脑代谢，尿酸太低会导致老年痴呆．

下面ppt中的书籍是:

书名	作者
健康生活完全指南　痛风与高尿酸血症	叶志斌
肾病问题	盛蔚文，肖婧，叶志斌
营养与膳食	孙建琴

自家先生也是高尿酸，没有痛风也没给他吃药．

十几岁的小朋友果糖饮料当水喝，也是高尿酸．

1:06:33为止，后面是听众提问

Reference:

[1]肾小球滤过率和肌酐清除率有区别吗

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