文章目录

简介
引言 “无知之错”与“无能之错”可以原谅的与不被原谅的
- 为什么会有一件事谁都没做
- 人类错误的两大类型
- 不能被原谅的“无能之错”
- 我们需要一场真正的变革
第一部分清单革命是一场观念变革
- 第1章人人都会犯错
- - 世界，从非常复杂到更加复杂
  - 178项操作，每一项都有风险
  - 超级专家也会犯错
- 第2章 “关键点”比“大而全”更重要
- - 抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素
  - 让清单变成理性的选择
- 第3章团队犯错的几率比单个人要小
- 当简单的个人“强制函数”不再奏效时
- - 抛弃大师和单枪匹马的系统
  - 团队沟通的智慧
第二部分清单革命的行事原则
- 第4章权利下放
- - 中央集权行不通了
  - 每个人都是清单的主宰者和参与者
  - 我们需要自由和协调
  - 清单，安全与高质量服务的关键
- 第5章简单至上
- - 不是“无所不包”，而是简单、可测与高效
  - 切中要害的“关键点”在哪里
  - 没有一张清单能涵盖所有意外
  - 激活“团队合作”检查项目
  - 冗长和含糊不清的代价
- 第6章人为根本
- - 应对各种复杂的突发状况
  - 解决问题的主角是人，而不是清单
  - 编制清单必须注意的6大要点
  - 是人决定了关键时刻该做什么
  - 让事故的教训转变为实用的清单
- 第7章持续改善
- - 每个项目都需要适时调整
  - 放弃比保留更艰难
  - 设置清晰的测试标准
  - 推广，就是更大的跟踪改善
  - 调查的有效性
  - 沟通质量的改善是关键
第三部分让清单成为一种习惯
- 第8章清单，然世界更简单
- - 超越复杂性
  - 改变我们的核心价值观
  - 别让“可卡因头脑”作祟
  - 效率，清单带来的额外优势
  - 运用清单系统评估工作
  - 建构注重合作和纪律的文化
  - 纪律，职业精神的内涵
  - 防范错误，我们别无选择
  - 让清单革命融入你的观念
  - 这个世界需要一场清单革命

简介

作者阿图·葛文德是美国著名外科医生,哈佛医学院教授。
本书主要从医疗从业者、建筑从业者和飞行从业者的事例，说明了清单的作用和使用清单的必要性及注意点。

引言 “无知之错”与“无能之错”可以原谅的与不被原谅的

或许，我们犯错，是因为没有掌握相关的知识；或许，我们犯错，不是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型，“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。

为什么会有一件事谁都没做

故事：
在万圣节的晚上，他的医院接收了一个被刺伤的病人，这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。创伤组发现情况并不严重，所以他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。虽然病人最终抢救了过来，但是情况十分危急。后来才知道病人不是被一般的到刺伤的，而是被刺刀所伤。
造成这个结果的原因是什么呢？该做的他们几乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。

人类错误的两大类型

我们为何会在实践过程中遭遇失败？他们将导致我们犯错的一类原因称为“必然的谬误”，也就是说，我们所做的事情完全超出了我们的能力范围。人类并非全知全能，即便是得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。关于世界和宇宙，其中很大一部分是我们无法理解也无法掌控的，现在如此，将来也是如此。

格洛维兹和麦金太尔指出，人类的错误可以分为两大类型。

第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只让我们部分理解了世界的运行规律。

第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。

如果把上面讲述的故事看做是21世纪初医学问题的一个缩影，我们会惊奇地发现，原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”了。

仅仅就在过去的几十年时间里，科学为我们积累了大量知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量精力来应对“无能之错”的挑战。

不能被原谅的“无能之错”

现在,我们面临的错误更多的是“无能之错”，也就是如何持续地、正确地运用我们所掌握的知识。

现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的？结果发现，主要的原因并不是金钱或政府，也不是法律诉讼或保险公司制造的麻烦，而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。

在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增，同样，人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。

“无知之错”可以原谅，“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能接受。

我们需要一场真正的变革

在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是，它们让从业人员受挫，让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负。

我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举，而且简单至极，特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说，投身这一变革简直让人贻笑大方。这个变革就是：清单革命！

第一部分清单革命是一场观念变革

第1章人人都会犯错

知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。

世界，从非常复杂到更加复杂

根据哈佛先锋诊所病历管理部门的统计数据，一年内，仅仅在门诊诊疗过程中，每个医生平均要诊断250种疾病，而这些病人还有其他900多种不同的健康问题需要医生仔细考虑。每个医生平均要开300种药物和100多种不同的化验单，还要进行40种不同的治疗，如接种疫苗、接骨等。

178项操作，每一项都有风险

以色列的科学家发布了一项研究成果，这项研究对重症监护病人在24小时内接受的各项护理进行了调查。研究发现，每位病人平均每天要接受178项护理操作，如服药和吸除肺部积液等，而且每项操作都有风险。令人惊讶的是，医护人员操作的错误率只有1%。即便如此，这也意味着每位病人平均每天要承受两次左右的误操作。只有我们不断降低操作的错误率，提高成功率，重症监护才能成功挽救更多病人，但这很难做到。

超级专家也会犯错

与一般专家相比，超级专家有两大优势：他们知道更多重要的细节，而且还学会了如何掌控特定工作的复杂性。但无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围，即便是最能干的超级专家也难免会犯错。

近几十年,专业分工细化程度的不断提升为外科手术的飞速发展做出了巨大贡献。以前，即便是小手术的死亡率都高达两位数，而且病人往往恢复得很慢，常常会留下残疾。但在今天，实施当日出院的手术已经是家常便饭了。

不过，如今的手术数量也在迅猛增长，一个美国人在一生中平均要接受7次手术，而美国的外科医生一年要做5 000万台手术。所以，手术伤害的绝对数量依然居高不下。在美国，每年有15万人没能走下手术台，而交通事故的死亡人数也只有这一数字的1/3。不仅如此，许多研究都显示，至少有一半致死病例和严重并发症都是可以避免的。

第2章 “关键点”比“大而全”更重要

清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键，不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。

抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素

人们还是很难相信像清单这么简单的东西真的会有用。人们承认自己在工作中会大意，会犯一些低级错误，甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚持认为自己的工作太复杂了，根本无法将其缩减到一张卡片之中。

在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。

第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。

清单似乎能帮助我们防范此类错误。它们会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。

让清单变成理性的选择

清单帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。清单为基准绩效建立了更高的标准。

人们拒绝使用清单的理由有很多。一些医生觉得这一建议冒犯了他们的尊严。

另外，重症监护室的医护人员往往人手不足，他们时间紧迫，压力重重，已经有很多烦人的表格要填写了，而现在你又要让他们填写一张清单，这实在是件非常困难的事情。

普罗诺弗斯特是个精明的人。在清单推广初期，他并没有要求医院管理层立刻使用中心静脉置管清单，而是请他们收集医院中心静脉置管感染率的相关数据。他们发现，在2004年年初，密歇根州各个医院重症监护室的感染率高于美国平均水平，有些医院的感染率高得出奇。西奈-格雷斯医院的感染率高于美国75%的医院。与此同时，密歇根州的蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield）同意为每家参与普罗诺弗斯特推广计划的医院颁发一小笔奖金。突然之间，试验清单变成了理性的选择。

☆对别人请求时，不一定要直接从目的出发。可以通过侧面的请求，让他们自己发现问题，从而达到你的目的。

第3章团队犯错的几率比单个人要小

团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命于唯我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。

当简单的个人“强制函数”不再奏效时

自从诞生以来，清单已经为4代人所使用。它们的使用范围似乎比我们想象的要广得多，即便是经验丰富的人也能使用它们来避免失误。清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。正是由于清单的强大功能，它可能会给我们带来更多意料之外的惊喜。

美国约克大学的布伦达·齐默曼（Brenda Zimmerman）和加拿大多伦多大学的肖洛姆·格鲁伯曼（Sholom Glouberman）是两位专门研究复杂性科学的教授。他们提出了一种理论，将世界上的问题分为三类：简单问题、复杂问题和极端复杂的问题。

简单问题是那些具有明确解决方法的问题。如用特定配料烘焙蛋糕。对于这类问题，可能需要学习一些基本技巧，但是一旦掌握了这些技能，成功的可能性就会非常大。

复杂问题类似于把火箭发射到月球上这类问题。虽然有时候你可以将其分解为一系列简单问题，但是却无法找到直接的解决方案。

极端复杂的问题类似于抚养子女这类问题。一旦成功地将火箭发射到了月球上，那么在发射其他火箭的时候就能重复和完善这一过程。毕竟，火箭就是火箭，它们之间有很大的相似性。但抚养子女就不同了，因为每个孩子都是独一无二的。

虽然很多问题看似非常不同，但它们本质上非常相似。1935年，试飞员要想办法避免飞机坠毁；2003年，医护人员要想办法避免中心静脉置管感染；而在不久之前，医生挽救了一个3岁溺水女孩的生命。影响这些问题的因素虽然非常不同，但它们的核心都是一个简单的问题，那就是集中注意力。

这些问题都是可以解决的，只要我们使用被工程师称做“强制函数”的方法，即用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。

我们很难找到一个简单明了的方法来照料重症监护室的病人，我们需要不同专业的专家在不同的情况下通力合作，完成不同的任务，这么复杂的任务很难用简单的“强制函数”加以控制。

医生必须处置难以意料的突发事件，而清单很难在事前就准备好相关的处置程序，因为这些事件是不可预测的。

要想当一个好医生，必须弄明白什么时候应该相信自己的判断，什么时候应该严格遵守既定规程，这个问题对于其他各种艰巨的工作也是非常重要的。

抛弃大师和单枪匹马的系统

调查显示，在过去一年中，有1/3的病人在接受治疗的过程中至少有10个以上的专科医生参与其中，参与的其他医务人员可能就更多了，其中包括护士、药剂师助理，还有义工等。我们适应现实的速度很慢。已经有大量证据显示，对于病人的诊治有很多是重复的、有瑕疵的，或者是没有经过统一协调的。

团队沟通的智慧

面对未知，建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师。他们依赖的是集体的智慧，要确保各方面的专家都对问题进行了仔细的评估，并一起讨论得出解决方案。

一个人免不了会犯错，但许多人犯错的可能性或许会变得小一些。

第二部分清单革命的行事原则

第4章权利下放

每个人都在等待救世主，但中央集权的解决方法只会让人等得望眼欲穿。将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。

中央集权行不通了

建筑业为了应对极端复杂问题会使用特殊清单，其中一些清单所体现出的理念非常引人注目，那就是把权力分给更多人。在面对风险的时候，大多数当权者喜欢把权力、决策权等聚集在自己手里。一般清单所发挥的其实就是这一功能，高层会用清单列出下属应该完成的工作，并确保其及时正确地完成。

当人们遇到非常规的、可能引发危险的复杂问题时，比如在建高楼的楼板突然出现意料之外的内倾状况，这张清单就能派上用场了。它所体现出的理念与前者截然不同，因为它将决策权分散到外围，而不是聚集在中心。

无论一个人有多么聪明，知识有多么渊博，他都不可能独立完成俄罗斯码头项目或花旗大厦这样复杂的建筑监理工作。

实例：
2005年8月29日早上6点，卡特里娜飓风在新奥尔良市的普拉克明县登录，由于政府机构反映迟缓，后续造成了巨大的灾难。

每个人都是清单的主宰者和参与者

让人意想不到的是，在所有组织中，把救灾问题的复杂性理解得最透彻的竟然是沃尔玛。

得知新奥尔良遭受严重风灾的消息之后，沃尔玛首席执行官李·斯科特（Lee Scott）只是发布了一条非常简短的指令：“本公司将对风灾做出相应级别的响应。”有人记得他在公司高层会议上是这么说的：“在座各位将要做出超出自己级别的决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的事情。”

沃尔玛的高层把工作重点放在设定目标、监控进度以及保持和一线员工及政府机构的联络上。也就是说，在应对这一极端复杂的危机时，他们没有发布具体的指令。

在整个救援过程中，沃尔玛总共运送了2 498集装箱救援物资，并为灾民和指挥中心捐赠了价值达350万美元的物资。

我们需要自由和协调

对于卡特里娜飓风，我们从中真正应该吸取的教训是，由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。人们需要行动和适应的余地。但是，即便有再多的人手，如果他们彼此孤立，取得成功也只能是异想天开，因为这种情况无异于无政府状态。为了获得成功，我们要把一些看似相互矛盾的元素结合起来，它们就是自由和协调，而且我们还需要不断跟踪各项工作的进度。

在极端复杂的情况下，清单不只有助于成功，而且还是人们获得成功所需的必要条件。当然，主观判断也是不可或缺的，但是我们需要使用清单来协助主观判断，甚至用清单来提高主观判断的质量。

清单，安全与高质量服务的关键

故事：
故事的主人公是著名摇滚乐手大卫·李·罗斯（David Lee Roth），他是范-海伦（Van Halen）乐队的主唱之一。每次签订巡演合同的时候，罗斯都会坚持在合同中包含这样一个条款：后台化妆间里必须摆放一碗M&M’s巧克力豆，而且里面不能有一粒棕色巧克力豆，如果主办方没有做到的话，演唱会将被取消，而且主办方还要对乐队进行全额赔偿。至少有那么一次，范-海伦乐队因为上述原因霸道地取消了科罗拉多的一场演唱会，因为罗斯在化妆间里找到了棕色的巧克力豆。有人或许会认为大明星总是喜欢摆谱，提出不近人情的苛刻要求。但其实不然，这是罗斯用来保障演唱会安全的一块试金石。

☆可以从某个不起眼的细节出发，检查任务是否被认真的对待。

第5章简单至上

从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则。

不是“无所不包”，而是简单、可测与高效

新西兰的一位学者则提到了贫困国家因为麻醉不当而导致手术死亡率居高不下的问题。虽然在非洲的一些地区，普通手术的死亡率小于1/5 000，但是非洲其他地区的手术死亡率要高出十多倍。在多哥进行的一项调查显示，每150个接受手术治疗的病人就会有一人因为麻醉不当而丧生。

我们能够想得到的最简便的方法，就是以世界卫生组织的名义制定和发布一套手术安全标准。专家委员会经常这么做。这些指导方针往往无所不包，从预防手术感染的具体措施到促进培训和协作的具体方法，什么都有。这将成为我们的手术安全“日内瓦公约”和防止手术室混乱状况的“赫尔辛基协定”。

但是由于这些指导手册非常厚重，在大多数情况下，他们只是被分发到了世界各地。在曼谷、布拉柴维尔、波士顿和布里斯班的医院里，医生们依然我行我素，对这些标准不理不睬。

切中要害的“关键点”在哪里

事例：
卡拉奇四周的贫民窟居住着400多万人，那里可能是世界上人口密度最大、居住条件最差的地方了。多年的贫穷和食物短缺让30%～40%的儿童营养不良，街道污水横流，几乎所有水源都被污染了。每10个孩子中会有1个活不到5岁，主要死因在于腹泻和急性呼吸道感染。

卢比想出来的方法非常不起眼，在他同事的眼里，这个想法甚至非常可笑，那就是使用肥皂。我曾经问卢比他是怎么想出这个主意的。他说：“如果当地也有像奥马哈那样的供水系统和污水系统，那么我们就能够解决问题。但是，你可能要等上几十年时间，这些重大的市政工程才会完工。”所以，他开始寻求技术含量低的解决方法。

《柳叶刀》杂志（Lancet）于2005年发表了一篇里程碑式的论文，卢比和他的研究团队在这篇论文里报告了他们的研究成果。在一年时间里，住在试验居民区的家庭平均每周能够得到3.3块香皂。在这段时间里，无论试验区的居民使用何种香皂，当地儿童的腹泻发病率都比控制组低52个百分点，肺炎发病率下降了48个百分点，而脓疱疹这种皮肤细菌感染的发病率下降了35%。

这个项目的成功秘诀就在于，肥皂不仅仅是肥皂，它还改变了人们的行为。因为志愿者并不只是分发肥皂，他们还通过分发宣传册或口述向人们说明应该在哪些情况下使用肥皂。那么，这项试验到底改变了什么呢？卢比告诉我，有两件事情发生了变化。首先，人们不再因为经济拮据而少买肥皂。住在那里的人们并不觉得肥皂很贵，而且大多数家庭都会购买肥皂，但是我们希望他们能够经常使用肥皂。而这项试验让当地的贫困居民不再过多考虑经济问题。其次，这个项目让人们学会更加系统地使用肥皂。这一点也是非常重要的。

☆实质上就是利用了香皂的使用场景清单。

没有一张清单能涵盖所有意外

世界各地手术死亡的主要原因不外乎下列4种，它们分别是感染、出血、不彻底的消毒和意外。前三种原因可以使用清单进行避免，但是第四种原因却不行，这类错误源于手术本身的复杂性，毕竟，我们要给病人开膛破肚，去除他们体内的病灶。
清单开发者意识到：没有一张清单能够涵盖所有意外情况。所以他们一致认为，当此类情况发生时，最有效的解决方法是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人面临的独特潜在威胁做出判断。

激活“团队合作”检查项目

约翰·霍普金斯大学和其他大学的学者发现，当护士有机会在手术开始之前介绍自己的名字，并提醒大家注意手术中可能遇到的风险时，他们会更加主动地在手术中注意各类问题，并提出解决方案。研究者将这种情况称为“激活现象”。一开始就让人有机会发言能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。

冗长和含糊不清的代价

实际上，我自己也被张冗长且含糊不清的清单给惹恼了。我觉得这张清单已经开始分散我们的注意力，而不是帮助我们更好地关心手术台上的病人了。那天还没结束，我们就停止使用这张清单了。就连在我们自己的手术室里它都不能发挥作用，那就更别指望它能在全球范围内提高手术的安全性了。

第6章人为根本

清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误的科学。

应对各种复杂的突发状况

飞行员的手册多达200页，里面有很多清单。每一张清单都非常简洁，一般只有几行字，用大号的、容易识别的字体印刷。每张清单都是针对特定情况制作的，所以这本厚厚的手册涵盖了飞行各个阶段可能出现的各种状况。
不过，正常清单总共也就只有3页长，接下来的都是“非正常”清单。

手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。

解决问题的主角是人，而不是清单

一些编制人员并不熟悉这些清单的使用环境，他们只是坐在办公桌前闭门造车，并且把清单的使用者当成了傻子，把所有操作步骤都列在了上面。这样的清单只会让人们的思维变得迟钝，而不是变得清醒。
☆清单制作者应该熟悉清单使用者的工作环境。

优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。它们不会把所有操作步骤都列出来，清单不会开飞机，它们应该只提醒人们那些最关键的步骤，那些即使是资深的专业人士也可能会遗忘的步骤。

我们需要注意的是，清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。

编制清单必须注意的6大要点

第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。

第二，编制者需要在操作-确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择。

第三，清单千万不能太长。

第四，清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。

第五，清单的版式也很重要。检查项目的长度最好不要超过一页，不要排列得杂乱无章，也不要随便使用各种颜色，大小写字母要结合起来使用以便阅读。

第六，无论在编制清单的过程中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象得更为复杂。

是人决定了关键时刻该做什么

对于清单应该在复杂的工作中扮演怎样的角色这一问题，人们可能会产生误解。无论是对建造摩天大楼的工程师来说，还是对应对险情的飞行员来说，清单都不应该是无所不包的操作手册，而应该成为帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用。

让事故的教训转变为实用的清单

一项医学研究对9种重大治疗发现的影响进行了调查。这些发现意义非凡，如肺炎球菌疫苗不仅能够保护儿童，而且能够保护成人避免发生呼吸道感染这种常见的致死疾病。研究报告说，在美国，医生平均要花费17年时间才会在半数治疗过程中采纳新的治疗技术。

上述现象的发生并非是因为人们懒惰或情绪抵触，而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法。

第7章持续改善

就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

每个项目都需要适时调整

我们试图吸取航空业制定清单的经验，让它变得更加清晰、简洁。我们主要采用了操作-确认这种类型的清单，而没有使用边读边做这一类型。这样一来，手术团队就能一方面灵活地完成各种操作，另一方面又能在关键节点停下来，确认是否遗漏了重要步骤。手术清单得到了极大的改善。

放弃比保留更艰难

事实证明，在改进过程中，要删除一些项目的确是难度最高的一个部分。简洁和有效之间存在着矛盾。如果删减的项目过多，那么对手术安全性很重要的许多步骤就无法检查，但如果保留的项目太多，清单又会变得十分冗长，不便使用。

设置清晰的测试标准

清单的验证需要有清晰的标准，否则就不能正确的反映清单是否真的有效。

推广，就是更大的跟踪改善

推广会带来反馈，根据反馈就能改善清单。

调查的有效性

调查的时候要注意数据的有效性，例如你可以问自己以下两个问题：

这样的结果会不会只是一种巧合，与清单的使用无关呢？我努力猜测其他能够解释这一结果的原因，如手术团队在使用清单后实施的高风险手术和急救手术比较少，所以统计数据显示良好。
这会不会是霍桑效应造成的呢？也就是说，因为有人在手术室里进行观察，所以手术团队变得更加谨慎，工作也变得更加卖力了，而我们却误认为是清单的功劳。

沟通质量的改善是关键

我们猜测，手术团队成员之间沟通质量的改善是关键所在。在清单投入使用后，我们对刚刚走出手术室的医护人员进行了随机调查。结果，医护人员对团队合作质量的打分与病人术后的恢复状况存在显著的相关性。团队合作质量改善得越多，术后并发症的发病率下降得就越多。

第三部分让清单成为一种习惯

第8章清单，然世界更简单

每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发生，别再让我们为那些错误付出沉痛的代价。清单不是写在纸上的，而是印在心上的。我们别无选择，清单，正在一步步变革我们的生活，变革这个复杂的世界……

超越复杂性

清单的使用往往是出于外力的影响，如指手画脚的政府卫生官员，外科医生对他们多少有点抵触情绪；再比如伸长耳朵，到处打探消息的医院安全官员，在外科医生的心目中，他们和小时候学校里的校规巡视员一样令人反感。
☆要注意人们对清单产生的抵触情绪。

我们的目标并不是让医生们在检查项旁边乖乖打钩，而是要培养注重合作和纪律的文化。

改变我们的核心价值观

对于最复杂、最危险的那些工作，如手术、急救和重症监护等，我们已经找到了更好的方法来完成它们，但是这些方法的使用需要我们大刀阔斧地改变传统文化，特别是改变我们的核心价值观：在高风险的复杂情况下，专家的胆大心细才是最重要的。而清单和标准的手术程序与这些东西格格不入，这也是很多人对清单的使用产生抵触情绪的原因。

如果缺少了勇气、睿智和随机应变的能力，医生光靠清单是不能治病救人的。医学是一门超级复杂的学问，如果少了建立在扎实专业基础之上的勇气，没有人能够成为优秀的医生。但与此同时，一名优秀的医生也应该学会如何与他人进行有效的团队合作。

别让“可卡因头脑”作祟

故事：
我最近碰到了3个将清单从航空业和医疗行业引入自己工作中的投资家，帕巴里就是其中一位。

帕巴里能发现成百上千的投资机会，但是只需稍加分析，他就会放弃大多数所谓的机会。大约每隔一周，他就会因为发现了一笔潜在的好买卖而心跳加速，他实在是很难相信没有人发现这么好的机会。于是，帕巴里开始在心里美滋滋地想，如果这次一切顺利的话，他能够赚到上千万美元，不不，说不定是几亿美元。

帕巴里说：“此时，你的内心会被欲望占据。”盖·斯皮尔将这种状态成为“可卡因头脑”。神经学家发现，赚大钱的预期能够刺激头脑中的原始奖励中枢，其效果和吸食可卡因是一样的。这个时候就要用到清单了。

他将自己见到过的所有错误都列了出来，其中包括巴菲特、其他投资人和他自己犯过的错误，清单上很快就累积了几十种错误。为了防止这些错误再次发生，他为每种错误都设置了相应的检查项，所以他的清单上已经有了70项检查内容，其中有一项就来自于伯克希尔-哈撒韦公司所犯的错误。

效率，清单带来的额外优势

库克，也制作清单，但他做得更加细致，他会将投资过程各个阶段可能出现的问题分别罗列出来。他把整个过程分为4个阶段，即研究阶段、决策阶段、执行阶段以及交易完成后的问题监测阶段。他会根据各阶段的特点来设计清单以避免这些错误。这些清单都设置了清晰的检查点，每当到了这些关键节点，他和他的投资团队就会进行相应的检查。

使用清单进行检查，每50次检查中可能会有49次一无所获，但就是这一次发现却能让你避免重大损失。

清单并不会列出具体的操作步骤，但它能帮助库克在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保他能在必要的时候得到所需的重要信息，让他系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

库克可以肯定的是，在变化越来越快的商业环境里，清单让他们具有一个额外的优势，那就是效率。

当库克刚刚引入清单的时候，他认为投资团队的决策速度会慢下来，认为这会增加决策所需的时间和工作量。对此，他已经做好了心理准备，并愿意付出相应的代价。毕竟，少犯错能够让他们避免巨大损失，这笔生意划得来。事实证明，他们进行前期调研的时间的确增多了，但让他感到惊讶的是，从整体上来看，他们却能在较短的时间里对更多的投资机会进行评估，而且整体效率的提高不是一星半点。

在使用清单之前，他们往往要花费数周时间，开数次会议才能决定到底是放弃一家候选公司，还是对其进行更加深入的调查。这一过程并没有截止日期，而且会引发危险。当人们对一家公司仔细研究了一个月以后，他们往往会决定对其进行投资。但在使用了清单后，他和他的团队发现，他们完全可以在执行第三日清单的时候就做出这一决定。

运用清单系统评估工作

有一类投资家被斯玛特称为“机长”投资家，他们用清单系统地完成评估工作。他们会对自己和他人犯过的错误进行研究，并从中吸取教训。他们还会编制正式的清单以防止此类错误再次发生。“机长”投资家强迫自己严守纪律，即便是直觉告诉他们某个候选人非常出色，他们还是会严格执行各项检查程序。

建构注重合作和纪律的文化

我们不喜欢清单，它们需要人们投入大量精力，而且并不有趣。但我并不认为人们这么想仅仅是出于懒惰。我觉得，大家之所以对能够帮助人们救命挣钱的清单视而不见，有着思想上的深层原因。我们有时候会不由自主地觉得使用清单会让人感到尴尬。在我们内心深处，那些站在风口浪尖、从容不迫的大英雄不会使用清单。他们英勇果敢，随机应变，从不循规蹈矩。

正如哈得孙河迫降事件，人们似乎就是不能接受这样一个现实：如今，创造奇迹光靠单枪匹马是不行的，而要靠各方因素的有效协同。

人们之所以不喜欢执行清单，是害怕自己会变得死板。但精心设计的清单恰恰不会让你变得死板，它们会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据，而是让你解放出来处理更加困难的问题。

纪律，职业精神的内涵

所有行业都给职业精神这套行为准则下了定义。

第一条是无私。
第二条是训练有素。
第三条是值得信赖。我们要对个人行为和肩负的担子负责。
第四条是遵守纪律。

遵守纪律是很困难的，这要比做到值得信赖、训练有素甚至是无私都要困难。我们天生就有瑕疵，而且善变，很多人就连不吃零食都做不到。人类并不是为遵守纪律而生的，我们喜欢寻求新鲜和刺激的东西，不喜欢关注细枝末节。为了遵守纪律，我们必须付出一定的努力。

防范错误，我们别无选择

我们一定不能让清单变成僵化的教条，就算是最简单的清单也需要不断改进。

最后，我们必须认识到，清单只是一种支持，如果它起不到这个作用，就没有存在的必要；但如果它真能起到这个作用，我们就应该敞开心扉接受它。

人类赖以生存的很多系统已经非常复杂了，而科技无疑增加了这些系统的复杂性，为我们提供了新的犯错机会。

每个人都会犯错，会忽略细节，会一时想不起学过的知识。但在大多数情况下，人们想到的只是努力，努力，再努力，一方面努力提高自己的技艺以减少犯错的可能性，另一方面在问题发生后努力减少损失。但即使年前发明清单的试飞员可以没有这么想。而是承认人类的不完美，并且发明了简单、实用而且有效的清单。

让清单革命融入你的观念

2007年春，当我们的手术安全清单渐渐成形的时候，我开始在自己的手术室里使用这张清单。之所以这么做，并不是因为当时迫切需要它，而是因为我想确认它的确有用。此外，我们即将在全球8家医院展开测试，我也不希望别人觉得我道貌岸然，所以，我想最好亲自试用一下这张清单。你可能会问我是否打心底里觉得这一发明真的可以让我自己的手术变得更安全，让我少犯很多愚蠢的严重错误。假如你扒光我的衣服，让我躺在手术台上，并且威胁我说，如果我不说实话，就在不实施麻醉的情况下活生生地切除我的阑尾，那么我会告诉你：别，千万别，我可不想犯什么大错，清单的效果最好不要体现在我身上。

但让我感到难堪的是，自从这张清单投入使用以来，我没有一周能逃过它的法眼。就拿上周来说吧，仅仅在5次手术中我就被抓住了3次。

这个世界需要一场清单革命

故事：
这位病人是哈格曼先生，他已经53岁了，是两个孩子的父亲，还是当地一家公司的老总。他的右侧肾上腺长了一个罕见的嗜铬细胞瘤，所以我要通过手术将其右侧的整个肾上腺摘除。这种罕见的肿瘤会让肾上腺素分泌过量，而且很难摘除。虽然它们非常罕见，但近年来，我除了普外科手术以外，还对内分泌腺手术产生了浓厚的兴趣，并掌握了不少手术技术，积累了不少实践经验。我已经成功实施了近40台肾上腺肿瘤手术，而且无一例发生并发症。所以，哈格曼先生前来就医的时候，我对为他成功实施手术非常有信心。

开始，手术进行得非常顺利，我掀起他的肝脏，那一团软软的棕黄色腺体出现在我眼前，这团东西看起来就像是熟鸡蛋黄。我开始动手将其剥离下腔静脉，虽然这一操作要求医生非常细心，但其难度不是特别高。就在我快要将腺体整体剥离的时候，一件从未发生过的事情不幸发生了：我把病人的下腔静脉弄破了！

这是一场巨大的灾难，我造成的伤害好比在哈格曼先生的心脏上直接扎了个洞，大量鲜血从裂口处喷涌而出。我心想这下完了，哈格曼先生没法活着走出手术室了，我害死了他。但不幸中的万幸是，我们在手术前执行了清单程序。经过一系列紧急抢救，最后，哈格曼先生挺了过来。

现在，已经有无数的事实向我们证明：这个世界需要一场清单革命！

以上是本书的读书笔记，如有不正确的地方，请不吝指教。谢谢！

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