1.CIS的核心

　　北京协和医院信息化建设成功经历了从管理信息系统(HMIS)向临床信息系统(CIS)的转变，而医生工作站系统的实施是实现这一转变的关键一环。医生工作站以病人信息为中心,围绕病人的诊断治疗活动,实现病人信息的采集、处理、存储、传输和服务。它以加快信息传送和减轻病历书写为目的,围绕临床医生每天的日常工作,切实提高医生的医疗服务质量和临床工作效率,支持医生的临床研究。医生工作站与医院管理信息系统中已有的护士工作站又有何不同呢?医生工作站与护士工作站是两个独立的系统。医生凭个人密码只能在医生工作站处理医生录入的医嘱，护士也只能凭个人密码在护士工作站处理护士录入的医嘱。它们在医嘱的生成,医嘱的起效时间、停止、录入、撤销等实际操作中都有不同。性质的不同,决定了它们在整个系统中的功能和实施难度的不同。　　

　　2.真正的挑战来自实施

　　医生工作中的难度首先是来自技术方面的。选择技术过硬的产品提供商是系统顺利实施的重要保证。经过多方考察,协和医院最终选择了卫生部医院管理研究所与美国WYSE公司的合资公司——众邦慧智公司作为软件供应商。众邦慧智为北京协和医院设计的住院医生工作站系统采取Client/Server型系统结构,前端在PC微软中文简体Win95/Win98的环境下运行,用PowerBuilder语言开发;后台采用基于微软的WinNT下的SqlServer6.5数据库管理。技术的难关过了,产品做好了,但非技术因素形成的难关才是真正的难关。真正的挑战来了,而且这一“战”就持续了两年半。　　

　　经过对系统的修改、测试,应用系统得到了优化。经过对网络升级，服务器完成了升级和扩容。北京协和医院终于在2003年8月迎来了病房医生工作站的上线。按照院长的要求,选择了在医嘱最为复杂的内科开始第一批的上线。

　　医生工作站系统在内科病房上线时,系统的实施工作也迎来了来自医生最大的阻力。第一，内科医生从学生时代开始的训练,到后来的实际工作中,一直习惯于手写医嘱,然后交给护士去执行。上了系统之后,就要彻底改变这种习惯。在他们最初并不熟悉这个系统时,他们需要花费大量的时间在医嘱的录入上。因此，部分医生就产生了很强的抵触情绪。第二，在系统运行之前,医生开了医嘱后,北京协和医院有个“三查七对”的传统,这不仅减少医嘱的错误率,同时医嘱的很大的责任在护士身上。上了医生工作站后,医嘱的发生源在医生那,医生就成了全权责任的承担者。有的医生就不愿承担这种责任,也对系统的应用有了抵触。第三，在系统运行之前,医生写医嘱时,只需要明确医疗属性,即医嘱中明确使用什么药,如何使用等等,而它的财务属性则由药方和护士负责。但刚上系统时,医生不仅要明确医疗属性,还要掌握医嘱的财务属性,在录入医嘱时也要录入和记账有关的问题。这也引起了部分医生的反对,他们认为他们不应该关心这些问题。

　　医生的埋怨声越来越大,他们质疑这个系统运行的必要性了。如果医生不用这个系统,这个系统就是个死系统,这也意味着两年多的努力将付诸东流。在这时，正是医院的领导在关键的时候明确了态度,大家才明确了这条路必须坚定不移地走下去,剩下的问题就是坐下来好好协商解决这些问题了。在解决问题时,协和医院保留着一条基本的原则，就是同医生、护士以及相关部门一起来协商,确定一个各方能接受的平衡点,通过协商、沟通,使软件能适应各方面的需要。有了领导明确的态度,有了良好的沟通协调机制,有一支迎难而上的建设队伍,还有什么问题是不能谈的,不能解决的呢?

　　通过协商,大家达成了共识。医嘱一定应该由医生录入的,之所以医生觉得现在录入医嘱速度不快，其原因在于他们并未熟练掌握,信息中心又组织了几次专门给内科医生的培训。在培训中,还进一步地告诉医生医生工作站的必要性，它以后还将提供更多智能化的服务。同时,还优化系统,让医生们能看到眼前的方便,而在将来,随着医生工作站功能的完善,让医生感受到会有更多的方便。同时决定在系统实施后,坚持北京协和医院一贯的医嘱插队制度,医嘱单打印出来后护士应看一遍;长期医嘱护士签字一栏填入打印此医嘱护士的名字。但是医生录入的医嘱仍然应该由医生负责，这是医生不可推卸的责任。医院规定，由药剂科负责建立一部数据库形式的协和电子药典,并负责日常检查、增补药典的内容并负责其正确性等工作,信息中心负责将此药典应用于病房医生工作站。医生也不用去掌握这些财务属性了,而是在写电子医嘱的时候,一输入药名,就立即能显示药品的价格、是否为公费等信息,给医生的工作带来了方便。正是这一套良好的协商沟通机制,解决了问题,内科医生的抱怨声也没有了。医生工作站在二批、三批上线以及以后的上线过程中就极为顺利了,现在全院的各病房已经全面使用了这套医生工作站系统。

3.完善的医生工作站

　　经过两年半的努力,北京协和医院已经建立了较为完善的医生工作站系统。病房医生工作站的全面推广标志着全院临床信息系统的起步。具体说来,北京协和医院医生工作站系统的成功运行，将医生从繁重的文字工作中解脱出来,使医生有更多的时间直接面向病人的治疗,同时由于医生在医生工作站上开的医嘱直接传送给护士工作站,省去了护士抄写的麻烦,简化了手工医嘱处理的程序,节省了人力,提高了效率。北京协和医院的医生工作站不单单是一个医嘱录入系统,它还包括用药控制、联机警告和提示、临床诊疗规程的规范等等，系统能给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等，遇到药品无库存、剂量过大等情况时系统会自动提示,提高了医生开医嘱的准确性和有效性,帮助医生正确使用药物，减少差错和纠纷的产生。　　

　　协和医院的医生工作站系统实现了与原有的HIS系统无缝连接,它能将医生开出的检查检验申请单、手术申请单通过网络传送至相应科室,各科室再将检验结果、影像检查图像、手术安排等信息传回医生工作站,医生可以在第一时间查阅这些信息,避免了手工传递途中丢失现象。另外,与LIS、PACS系统共享病人基本信息,避免了信息的重复录入,实现信息共享。北京协和医院的医生工作站系统可以形成完整、规范的病案,这些病案可以直接用于临床医疗。完整的病人医学记录也是医学研究的重要信息资源。数字化的病案便于检索、查询,方便了临床医生学习和研究病历,有利于培养医生的临床工作经验。目前,北京协和医院的医生工作站系统能帮助医生完成病房内的大部分工作，并为将来集成化的电子病历直接到病房提供可用平台。

　4.五项经验

　　协和医生工作站系统建设过程是经历了很多曲折和考验的,但也积累了许多宝贵的经验，可总结为以下五点:

　　1.良好的领导体制是关键。医生工作站的建设不仅是个技术问题,它牵扯到很多深层次的问题,包括权力的再分配,如果仅靠信息主管来推广应用会很困难。协和就建立了专门的领导小组,由医院的两个副院长担当,同时所有部门的领导又是临时工作小组成员。

　　2.小步快跑,由点及面。协和医院的规模大,病区多。结合医院的具体情况,医院首先在神经外科选择一个病房做试点,再将试点扩展,成功运行后,再在全院铺开。在试点的过程中,一方面检验字典数据初始化的质量、文件服务器的可靠性，另一方面,及时记录出现的问题,在会议上进行集中探讨,积累经验。试点工作的充分到位,直接提高了后续推广的质量。

　　3.规范管理,成功保证。医生工作站系统是病人诊断治疗过程记录的源头,对保证医疗文书的完整性尤为重要。一方面,北京协和医院通过技术手段,规范医嘱的内容和病历的格式,尽量保证医疗文书的标准化;另一方面,由医务部和信息中心共同制定严格的管理规范,详细规定计算机管理模式下各种业务如何处理，各种权限如何分配等。

　　4.培训到位,持证上岗。培训质量的好坏直接关系到医生工作站的应用质量。北京协和医院安排了专门的培训教室给主治医师以下(包括主治医师)进行培训。培训过程中结合管理规范,明确告诉医生如何操作。上机实习过程中,有重点地引导医生练习容易出错的操作。培训完后,医师统一参加考试,考试合格后颁发证书。有合格证的医生,才能使用医生工作站系统。

　　5.出现问题,及时反馈。在每个部门要安排专门的责任医师负责收集应用过程中的各种意见和问题,及时反馈到信息中心。同时,信息中心每次开会探讨的时候也邀请相关的医师参与进来,注重医生的意见,调节各方的利益关系,最终达到一个各方都能接受的平衡点。这种民主的氛围,使实施过程虽困难重重,但得到了医师的理解和支持,最终得以成功实施。

　　5.成功只是一个新的开始

　　北京协和医院病房医生工作站的全面推广和实施取得了巨大的成效,但这只是北京协和医院实施临床信息系统的一个开端。作为电子病历系统等临床信息系统的基础平台,医生工作站系统的建设不仅要继续完善,以它为基础、为平台的临床信息系统的其他部门的建设也要逐步开展。　　

　　北京协和医院的下一步会开始以医生工作站为核心的全面病人电子信息的集成以及电子病历的建设,把计算机中关于病人的所有信息都集成起来,使医生能够很方便地应用这些信息。这些信息不仅是已经成功实现了的医嘱信息和实验室系统里的信息,还将包括所有的检查信息,甚至包括影像图形处理的信息等等。　　

　　医生工作站主要目标是提高医疗质量,减少错误,因此也须提高智能化的水平,向医生提供更多的辅助工具,能辅助医生做临床决策的信息。这就需要将医生工作站系统与临床知识联系起来,让医生喜欢用它,离不开它,使医生工作站能真正地为提高医疗质量、减少医疗错误服务。这就需要进一步建设药品知识库,发展巡诊医学、临床路径以及临床决策支持系统。　　

　　目前,北京协和医院正在呼吸内科病房试运行北京远卓科技公司提供的床旁PDA系统,初步取得了良好的效果。有了这样一个将触角延伸到人床旁的系统,可以记录下医嘱真正的执行情况。在这个系统支持下,病人的手腕上都会带上条码,护士全都配备掌上电脑，核对病人身份后，要在正确的时间、正确的地点给病人正确的药物和正确的治疗。通过成功试运行,预计这个系统明年就能在北京协和医院的住院部得到全面推广。　　

　　用户点评

　　在国内真正实施了医生工作站系统的高档次医院里,北京协和医院的医生工作站的实施质量是一流的。尽管北京协和医院的医生工作站在国内不是最早实现的，但它的医生工作站的建设会给全国医生工作站的实施带来广泛的影响。医院信息化不可能一蹴而就,应该是个循序渐进的过程。医院信息化大致分为医院管理信息化（MIS）、临床管理信息化（CIS）和局域医疗卫生服务信息化（GMIS）三个阶段。现在国内的大部分医院的医院信息化处在第一阶段,在过渡到第二阶段的建设时,医生工作站的建设是个必须要跨过去的“坎”,越过去的“关”,没有哪一家医院可以不经过医生工作站的建设,而直接进行其他系统的建设,因为医生工作站是个基础,是其他系统功能得以正常实施的一个平台。同时,由于医生工作站系统是直接面对临床的需求来解决问题的,它对实现的环境要求是非常苛刻的,这些环境包括文化的环境、习惯的环境、医生的权威性等等,越大的医院在对这些环境的改变中遇到的阻碍越大。即使在美国，真正成功实现医生工作站系统的医院也只有20%,实施的问题依然是困扰美国大多数医院的问题之一,而主要的问题不是来自技术方面,主要是习惯的问题,是认识的问题,归根结底是人的问题。因此在实施过程中，应建立起一个有效的沟通渠道,及时和各方沟通,和医院的领导沟通,和医生沟通以及和病人沟通,了解他们的需求和疑惑。只有这样,才能找到一个各方都能接受的平衡点,使系统让大家爱用，用起来有效,使信息化建设更加顺利。