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心电图标准化与解析的建议与临床应用国际指南2009

专家解读

QT 间期的规范化测量及其意义

浦介麟 冉玉琴

阜外心血管病医院

本标准化及建议由美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会(American Heart AssociationElectrocardiograph and Arrhythmias Committee， Councilon Clinical Cardiology)；美国心脏病学基金会(American College ofCardiology Foundation，ACCF)；心律协会(Heart Rhythm Society)共同制定，并经国际自动化心电图协会(International Society forComputerized Electrocardiology，ISCE)认可。

AHA/ACC/HRS 2009 心电图标准化与解析建议

【心电国际指南2009】第一部分：心电图及技术(1)

【心电国际指南2009】第一部分：心电图及技术(2)

【心电国际指南2009】第一部分：心电图及技术(3)

【心电国际指南2009】第一部分：心电图及技术(4)

【心电国际指南2009】第二部分:心电图诊断术语

【心电国际指南2009】第三部分:室内传导障碍

【心电国际指南2009】第四部分:ST段、T波、U波和QT间期

【心电国际指南2009】第五部分 心腔肥厚相关的心电图改变

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QT 间期的规范化测量及其意义

QT 间期是指QRS 波群起点至T 波终点的时间间隔，即心室除极开始至心室复极结束的时间间期。QT 间期与ST 段、T 波异常是反应心室复极化异常的心电学指标。异常的长或短QT 间期与致命性的室性心律失常和心脏性猝死发生的危险增加相关。因此，合理和准确测量QT 间期对于判断各种心律失常的预后具有重要意义。

QT 间期测量的相关问题主要包括：

① QRS波群起点和T 波终点的辨认；

② 选择合适的导联进行测量；

③ 根据QRS波群的时限、性别、心率校正的QT间期。

而QT 间期的测量和根据心率、性别及QRS时限对QT 间期进行校正是心电图分析的两个难点。

一. QT 间期测量的方法

QT 间期测量需要解决的第一个问题是选择哪个导联测量。1997 年的CPMP指南推荐手工测量时应当连续测量3 个窦性心律期间1 个导联的QT 间期(经典的肢体Ⅱ 导联)。目前的多数研究均采用此方法。但由于不同的疾病状态下QT 间期和ST-T 形态变异较大，以遗传性长QT 综合征(long QT syndrome，LQTs)为例，目前已经发现的LQTs 共12 型，其共同表现为QT 间期延长，但T 波形态复杂多变，文献报道LQT1~LQT3 中就有10 种不同的ST-T 表现(LQT1 有4 种，LQT2 有4 种，LQT3 有3 种)。因此，QRS波起点和T 波终点的判断直接影响QT 间期测量的准确性。实际测量中应当根据QRS 波起点是否清晰和ST- T 的形态选择合适的导联。

对于单导联记录的心电图，由于QRS 起点和T波终点变化较大， 在垂直于空间向量环QRS 起点和T 波终点的导联， QT 间期较短， QRS 波群起始在V2和V3 导联比肢体导联提前20ms，正常情况下测量的QT 间期差值可达50ms，甚至65ms 内的差值也是可接受的。在测量单导联记录的心电图时，取最长的QT 间期，通常取V2、V3 导联，但若测量结果较其他导联长40ms 以上时，应结合其他导联确定QT 间期以避免测量错误。

对于标准12 导联同步记录的心电图， 通常自动分析得出的QT 间期值大于手工测得的QT 间期值，因此，需要对于心电图自动分析系统测得的QT 间期进行人工校正。手工测量时需至少确定3~5 个心动周期的平均值，QT 间期的测量应从最早出现QRS波群起点开始测量至T 波终点。测量导联通常选择II和V5 或V6 导联，使用最长的QT 间期测定值。结合计算机技术显示一段12 导联排列和叠加的心电图，有助于判断QT 间期测量的起点和终点。而近年来发展起来的计算机和手工结合的方法， 测量标准12 导联每个导联连续3 个窦性心律期间QT 和RR 间期后取均值，可能对于真实反应QT 间期的变化具有更加科学的意义。

在QT 间期测量的实际操作中， 准确地辨别T 波降支与等电位线的交点是测量的难点，特别是在有双向T 波和T、U 波比较靠近时。对于T 波和U 波融合难以辨认的心电图， 通常选择aVR 和aVL 导联(U波不明显) 测量。或沿T 波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP 段的交点作为T 波终点， 但这样测得的QT 间期可能低于实际值。图1 显示几种情况下判断T 波终点的方法。

图1 四种情况下T 波终点的辨认

A. 当T 波降支回落至TP 基线时后面没有U 波出现即为T 波终点；

B. 当T 波降支回落至TP 基线时与随后的U波容易区分， 可以确定T 波终点；

C. 当T 波偏离相当的或接近相当的幅度将会产生双向T 波，此时QT 间期测量至T 波最后回落至基线点；

D. 如果第2 个低幅度的复极波中断了T 波末端部分， 此时最好同时记录QT 间期(测量T波和U 波之间的最低点作为T 波终点)和QTU 间期(测量第2 个波的终点作为复极终点)

二.QT 间期的校正

由于QT 间期受心率、性别和年龄以及室内传导障碍时QRS波群时限的影响较大， 为了准确反应QT间期的变化， 除了科学、准确的测量之外， 统计之前还需对测得的实际QT 间期进行校正。

1.心率校正的QT 间期

多位学者曾提出QT 间期的心率校正公式。1920年，Bazett提出心率校正的QT 间期校正公式，即QT/姨RR ，其计算出的校正 QT间期与心率相关系数是正值(r=0.32)。

同年，Fredericia 提出采用RR 立方根的类似校正公式， 其计算出的校正QT 间期与心率相关系数是负值(r=- 0.26 和- 0.32)。但实际上单纯的心率校正可能对于反应QT 间期的变化是不准确的， 尤其是在心率过快的情况下， 心率校正的QT 间期实际上可能是错误的。最近提出的应用RR 间期和心率的线性函数、幂函数校正QT间期，能够有效去除心率对QT 间期的影响， 适用于成人和儿童， 优于Bazett’s 公式和Fredericia’s 公式。而一些观察者提出的“ 逐搏法”，对QT 间期分别用每搏心率的正常值或心率相关系数进行校正， 其科学性有待于进一步考证。

建议应用线性回归函数计算心率校正的QT 间期，在报告中需表明校正的公式。不建议使用Bazett’s公式和Fredericia’s公式。需要注意的是， 在心率过快(如房颤) 或T 波终点难以辨认的情况下，不应当对QT 间期进行心率校正。

2.性别和年龄校正的QT 间期

女性由于在LQTs 中的发病率高于男性， 因此，QT的性别差异对于研究恶性心律失常具有重要意义。许多研究表明，中青年女性的平均QT 间期大于男性， 在年轻人中，QT 间期女性比男性长12~15ms，但这种差异在40 岁之后有减小的趋势，在老年人群中基本消失，老年人QT 间期女性比男性长6~10ms。原因可能是男性睾酮的影响所致，青春期男性心率校正的QT间期缩短，而女性QT间期随年龄的变化不明显。

也有多个研究提出了不同年龄、性别的QT 间期校正公式，但不同研究由于入选人群的特点不同， 提出的正常范围变动很大。因此，目前尚无统一的校正公式适用于一般研究校正性别和年龄。但指南提出了QT 间期延长在女性和男性中不同的判断标准： 女性QT 间期＞460ms 或更长被认为是QT 间期延长，而男性QT 间期＞450ms 即被认为是QT 间期延长；但对于QT 间期缩短的标准， 女性和男性均为QT 间期≤390ms。

美国FDA 建议，药品研究报告中需注明可能因药物引起的QT 间期延长， 按照严重程度， 心率校正的QT 间期依次为≥450ms，≥ 480ms，≥500ms。

3.QRS 波群时限校正的QT 间期

室内传导障碍时， 由于QRS波群时限增宽引起QT 间期延长，不能准确反映实际QT 间期的变化， 因此需要对QT 间期进行QRS 波群时限校正或使用JT间期(QT 间期- QRS时限)。Pentti 等于2004 年提出了室内传导障碍者QT 间期的RR/QRS 时限校正公式：QTRR/QRS = QT- 155 ×(60/ 心率- 1)- 0.93 ×(QRS- 139)+ k, k 值男性为- 22 ms女性为- 34 ms。推荐在自动分析时， 应当对室内传导障碍者的QT 间期进行QRS时限校正和使用JT 间期。

三.持续心电监测中QT 间期的评价

持续心电监测在药物研究中动态评价药物是否具有QT 间期延长效应和对于可疑心肌梗死患者监测ST- T 的改变从而判断是否有活动性的缺血具有重要意义。对于不同时间、地点记录的心电图进行比较，必须注意记录时间对于QT 间期的影响， 这种影响可能来源于记录QT 间期使用的系统和程序。在进行一系列QT 间期比较时， 必须制定严格的标准消除可能存在的影响因素。FDA 建议在用持续心电监测研究药物对于QT 间的影响时， 根据程度分为2 个级别，QT 间期在基线基础上延长≥30ms 和≥ 60ms。

四.QT 间期离散度

QT 间期离散度反映心室复极的均一性， 而心室复极的不均一性增加与恶性室性心律失常具有显著的相关性。QT 间期离散度从1990 年开始用于LQTs的危险分层，大量的研究表明， QT 间期离散度增大时恶性心律失常死亡率增加。目前QT 间期离散度的概念是指在不同导联之间最长和最短QT 间期的差值。但在由标准12 导联心电图衍生出的正交导联上，不同导联的QT 间期之间的差异并不明显。因此，需要更深入地研究发现合理反映QT 离散度的体表心电学指标。

常规心电图报告中不应包括QT 间期离散度。但鉴于心室复极均一性对于恶性室性心律失常发生的重要意义， 鼓励研究者进行进一步研究发现反应QT间期离散度的合理指标。

总之，正确使用QT 间期的测量方法和科学地对QT 间期进行校正， 是每位心电学研究者应当掌握的内容。对于早期发现恶性心律失常、改善患者的预后具有重要意义。

未完待续

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