县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗

近日，国家卫健委发布了《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》，本文内容为《县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案》

县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。本方案的制定有助于提高县域冠心病诊疗水平，为患者提供一体化、高质量的医疗服务。

一、县域不同医疗机构功能定位

（一）村卫生室

村卫生室负责冠心病的早期筛查和临床初步诊断，向上转诊可疑冠心病以及病情不稳定的既往已确诊的冠心病患者；接收上级医院向下转诊的稳定冠心病患者，按照上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性。有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院

资源计划系统是企业开展业务的基础平台，用户的订单在经过公司商务部门的过滤之后进入这个系统，成为系统最主要的输入，系统另外的输入是当前库存的实际情况（包括材料、成品、在产品的数量和地域分布）。

（三）县级医院

县级医院负责冠心病的临床诊断、高危患者的救治，按照诊疗指南与规范，制定个

非洛地平）。物。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。地尔硫䓬治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。

4）其他药物：曲美他嗪：可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。尼可地尔：当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。伊伐布雷定：在慢性稳定型心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物。

（2）改善预后的药物：主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor blockers，ARB）。

1）抗血小板药物：无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～100mg、1次/d）。患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）12个月。

2）调脂药物：如无禁忌，需依其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholestero，LDL-C)为首要干预靶点，目标值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10mg、1次/d）联合应用。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%。

3）β受体阻滞剂：同前。

4）ACEI或ARB：对于合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARB。

4.血运重建。

对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。建议对上述患者，根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险，选择合适的血运重建策略。对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以冠状动脉造影显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）作为是否干预的决策依据。

5.ACS的治疗。（⑪）

（1）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治疗（详见非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南）。

1）一般治疗：对于合并动脉血氧饱和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的患者，可静脉注射硫酸吗啡。

2）抗缺血治疗：药物治疗方案同稳定性冠心病。

3）抗血小板治疗：

a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证．无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用。

b）P2Y12受体抑制剂：除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）。

4）抗凝治疗：

a）普通肝素：应根据活化凝血时间（activated clotting time，ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。

b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE—ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素（0.3mg/kg）静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。

c）磺达肝癸钠：非口服的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）时，禁用磺达肝癸钠。

d）比伐芦定：比伐芦定能够与凝血酶直接结合，抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。

5）他汀类药物治疗：如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL。

6）早期侵入性治疗：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治疗⑨⑩

a）尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血。

b）cTnT或cTnI明显升高。

c）新出现的ST段下移。

d）复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增加或恶化的二尖瓣关闭不全。

e）血液动力学不稳定。

6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南）

急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关血管，即再灌注治疗。因此诊断急性STEMI时，无需等待心肌损伤标志物结果。再灌注治疗包括静脉溶栓、急诊PCI、CABG三种方法，由于中国县级医院急诊PCI的医疗队伍和医疗条件还不够健全，不具备CABG条件，县级医院和乡镇医院应当积极开展静脉溶栓治疗，溶栓后3～24h转运行冠状动脉造影或转运PCI，部分具备条件的县级医院可以开展急诊PCI（见图2）。

图2 STEMI患者急救流程

（二）中医药治疗（⑤⑥⑧⑫）

根据具体病情，参照《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020年）》、《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》（2020年）、《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》（2019年）、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》（2018年）、《经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识》（2017）以及国家中医药管理局印发的卒心痛、胸痹心痛病中医诊疗方案，根据患者辨证分型合理选择中药和中医非药物疗法。

六、患者管理

（一）医疗机构管理（⑬）

冠心病患者需要多学科合作的全程管理，涉及初步识别、门诊、住院、介入治疗、外科手术、随访、康复等多个环节，包括急诊救治、规范化治疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理。

（1）成立管理团队：有条件的医院可设立由心内科、心外科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、护士、药师等组成的管理团队。有中医药服务能力的医院，应将中医医师纳入管理团队。

（2）逐步建立随访制度，由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。有条件的医院可设立冠心病专病门诊。

（3）根据患者病情制定出院计划和随访方案，根据实际情况可采取门诊随访、社区随访、电话随访等方式。

（4）提高患者的依从性和自我管理能力。

（5）对于有并发症并导致功能减弱或障碍者，有条件的医院可给予康复管理，包括制定康复方案，康复教育及针对性康复训练。
充分发挥信息化支撑作用。加强信息化建设，推进互联网等技术在县域分级诊疗中的应用，逐步统筹县域电子健康档案和电子病历设计规范，推动实现县域医共体内转诊患者信息的互联互通、检查资料共享和结果互认。

（二）患者自我管理

鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验。了解冠心病的基础知识，症状自我评估，加深对冠心病的认识。参加健康教育，提高防治知识知晓率。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。
保持健康的生活方式：

（1）戒烟限酒。

（2）控制体重。

（3）稳定性冠心病患者建议每日运动30min，每周运动不少于5天。

（4）通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾脏病患者，应控制在130/80mmHg以下。

（5）应接受积极的降低LDL-C的治疗。

（6）合并糖尿病的患者应纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbA1c）在正常范围（≤6.5％），对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在<7.5%或<8.0%；对慢性疾病终末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%，每三个月应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。

（三）中医健康管理（⑬）

运动调养：指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动，合理控制运动量、运动时间和运动频率。
情志调理：指导患者合理应用情志相胜、移情养性、顺情疗法、语言疏导、行为暗示等方式，调畅情志，愉悦心情。
饮食管理：根据中医辨证和食物性味归经给予膳食指导，防止饥饱失常，口味勿偏嗜，远离肥甘厚味辛辣之品。
生活起居：注意防风避寒，随时添减衣物，注意劳逸适度，戒烟限酒，控制体重，保证睡眠。

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