【反欺诈】浅析新形势下反保险欺诈举措
【目前保险欺诈现象】
随着保险产品、服务的更新换代及信息传播技术的迅猛发展，保险欺诈也日益呈现出了专业化、团伙化、区域化、复制化、虚拟 化、复杂化等特征。关注反欺诈能力，防范和化解保险欺诈是保险业长远经营与银保监监管亟需解决的问题。
据《中国保险报》权威报道，我国保险业前期开发的某些险种因被欺诈导致的赔款最高达保费收入的50％，全部理赔案件中被各种类型的欺诈导致的赔款支出约为10％-30％，当然其中也有部分保险欺诈行为被遗漏未能被发现，故实际的被欺诈金额可能会更高。
(一)保险欺诈定义
按照我国保险法规定，保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益，即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构 保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故 意制造保险事故等手段，致使保险人产生错误的认识和判断而向其 赔偿或者给付保险金的行为。
2018年中国保监会颁发《反保险欺诈指引》，进一步明确了保 险欺诈主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈 行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。
(二)类型及特征
1、匿名就诊或不就诊，带病投保。投保前发现患某种疾病后为规避日后医疗、身故等风险，先假借他人名字就诊或销毁已有的相 关证据，再违反如实告知义务带病投保，纯属有预谋的骗取保险金 的行为，多发生于投保后短期出险的重大疾病保险或终身寿险。
2、先出险，后投保，俗称“倒签单”。常见于意外伤害保险， 利用意外事故的外来性、突发性等特点，将本来在投保前发生的事 故伪造成投保后发生的事故。
3、冒名顶替，假借他人保险单申请理赔。常见于亲戚朋友之间 或雇主与雇佣之间，发生保险事故后有保险单的一方自愿将保单借 给无保险单一方使用。
4、疾病套意外。常见于跌倒摔倒、扭伤、擦伤、猝死等情况。对于某些疾病在实务中界定是否意外比较困难且意外险具有高保 障、低保费的特性，故给疾病套意外带来了可能。
5、虚构保险事故，骗取理赔保险金。在没有发生保险事故的情 况下，谎称发生了符合保险条款的保险事故，并出具伪造的证明材 料申请理赔，企图通过保险公司快速理赔、自动化理赔的空子。
6、故意制造保险事故。受益人为骗取保险公司高额的理赔保险 金，故意铤而走险造成被保险人的死亡、伤残等意外事故，是有预 谋的目的性明确的欺诈行为，被业界称为“硬欺诈”。
【现行反保险欺诈举措不足之处】
(一)对反保险欺诈工作的重视度不高，投入欠缺。
据国际保险监督官协会( IAIS)的权威数据显示，全球保险行业欺诈金额约占总给付金额的 10% -20%，但巨大多数保险公司在人力资源配备中，对反保险欺诈专职人员的配置比例小于10%且随着 公司层级越向下延伸，专职人员在基层机构人员配置的数量越呈现 处递减，有的更无配置专职人员。在销售业绩与业务品质之间出现 矛盾时，管理层往往会存在“理赔促销售”的理念，容易忽视对保 险欺诈的重视度，越往基层机构，这种现象越严重，越易滋长欺诈 行为的蔓延。
(二) 传统风险控制体系维度简单，命中率低。
保险公司在进行反欺诈的工作中，获取线索渠道受到了限制。其中主要来源于客户或第三方提供的线索，其次来源于对简易案件 的抽样检查、比对、识别以及作业人员的经验总结，通过这些手段 来开展保险欺诈的自查自纠、专项审计及调查核实等工作。另，因 保险公司之间缺乏联动机制，保险公司储存的大量的基础数据处于 闲置状态，无法被充分的分析与挖掘其中隐含的风险因子与相互关 系，导致在案件的处理中不能及时发现有关欺诈的线索。同时在操 作中费时、费力且精准率不高，受风险维度单一，样本数量不充分 等因素的影响，最终导致复查结果与实际的欺诈场景不相符。
(三)社会公众反欺诈意识薄弱，怂恿心态。
保险欺诈行为逐年增多，其影响的范围也逐渐蔓延。不仅对与保险相关的公民、法人的利益有了影响，甚至对社会的诚信体 系、正常公共秩序的维护也有了较为严重的蚕食。保险欺诈行为的 增多，很大程度上是由于人们社会道德意识弱化，违背了诚实信用 原则，其行为不仅会使保险公司和投、被保险人及受益人的利益受 损，同时还会影响保险公司相关业务的正常顺利开展，最终可影响 到保险行业的健康可持续发展。目前发现的保险欺诈案件只是冰山 一角，其背后隐藏的欺诈案件更是不可想象的。
(四)保险公司之间无数据共享机制，无法形成合力。
随着保险市场主体增多，渠道增多，产品与服务的同质化使得行业竞争愈演愈烈。在诸多竞争因素中关乎保险公司核心利益的是 客户信息，所以在客户信息共享方面保险公司之间存在天然排斥。最终滋生同样的保险欺诈行为可以轻松游走于各家保险公司之间的 问题，从反保险欺诈能力较强的公司流向反保险欺诈能力较弱的公 司，从而给反欺诈能力较弱的公司带来困扰和损失。保险行业的反 欺诈任务任重而道远，急需各家机构形成合力或者建立第三方平 台，积极主动的维护社会诚信原则的建设，从而降低保险的欺诈行 为。
【改善对策和建议】
(一)设立专职机构，进行常态化管理。
保险欺诈如同保险业的毒瘤，从保险诞生日起如影随形，反保险欺诈是一项任重而道远的工作。当保险公司的业务规模、业务的 复杂性以及风险状况达到一定程度的时候，应该设立专门的专职机构，进行常态化的反保险欺诈管理。如反欺诈管理部门的建立在一 定程度上可以制定并执行保险公司反欺诈制度、流程和控制机制， 并进行反欺诈调查，积极进行维护保险公司的反欺诈统计数据和执 行相关的管理信息的职能。
(二)加强内控，构建新型风险控制体系。
大数据的诞生与发展，给反保险欺诈的传统渠道带来了新的挑战，也为行业反欺诈提供了全新的视角和能力。建议紧跟时代前 沿科技，利用信息共享技术、欺诈分析技术和可视化关联分析技术 及大数据分析方法，构建承保、理赔、调查、审计全流程闭环的风 险控制体系，从而快速、有效、精准的识别欺诈风险。精准识别风 险，给优质客户、优质业务员提供更快捷、简单的服务，对风险客 户、风险业务员进行精细化管理，让广大业务员队伍和客户从思想 上不想做、从态度上不敢做、从技术上不能做。
(三)加大普法宣传，形成一张无形的社会反欺诈网。
为切实解决理赔难的问题，提升市场核心竞争力，满足保险消费者对保险理赔服务越简单越快捷越好的需求，提升顾客体验，保 险公司正争相采取一系列举措如微信理赔、网上自助理赔等方式在 简化理赔手续、快速支付赔款，但这种情况容易使一部分存在疑点 的案件在未能及时调查核实的情况也快速赔付出去。建议通过加大 普法宣传力度，让保险从业人员和社会公众了解保险欺诈及其对社 会的危害，引导大家自觉抵制保险欺诈，明晰社会公众应尽的法律 职责，从源头上防范欺诈风险。
(四)建立信息共享机制，搭建反欺诈合作平台。
由于保险欺诈的隐蔽性、多样性及普遍性，建议统筹社会各个层级的力量形成合力，既需要政府部门、监管部门、行业组织和保 险消费者的共同努力，也需要各行业各单位专岗专治，设置反欺诈 专职岗位，并开通举报热线和邮箱，公开奖励办法，获取更多的犯 罪线索，另外查处举报案件时，应注意对举报人的保护，从而促进 诚实守信的投保氛围。
（转自A6工作室）
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